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Es domingo, y estoy dando vueltas en la cama, perfectamente despierto desde las seis a.m. Gracias a mi entrenamiento desde el internado (el 5.- año de la carrera de Medicina) y la residencia de Cirugía General, me acostumbré a despertarme poco antes de esa hora a fin de pasar visita a mis pacientes y tener todos los pendientes arreglados para la hora de que mis maestros y residentes de mayor jerarquía pasen visita. Desgraciadamente, a pesar de mis 45 años mi reloj biológico no entiende de fines de semana o días feriados, así que opto por levantarme muy de mañana y a esta hora aún no llega el diario por lo que me dirijo a la computadora y a Internet. Encuentro una página muy interesante: Elcano (www3.ssa.gob.mex/elcano/default.htm)Navego por ellay me encuentro un caso clínico de supuesta presentación “inusual”. Se trata delcaso de una paciente con dolor abdominaly oclusión intestinal que al final resultó corresponder a una hernia femoral encarcelada.
Como cirujano general, con una buena experiencia en cirugía de urgencias, está claro que este caso no se trata de una presentación clínica “inusual”. En mi carrera de 17 años como cirujano recuerdo por lo menos 6 casos en los que me tocó interconsultar y luego operar a pacientes con este cuadro clínico. Normalmente se trata de una mujer (la hernia femoral es mucho mas común en mujeres que en hombres), generalmente obesa, que se queja de dolor abdominal cólico, mal localizado, sin datos de irritación peritoneal y con cuenta leucocitaria normal o en límites altos. La exploración abdominal en las horas iniciales normalmente no descubre datos importantes; quizá existan ruidos peristálticos ligeramente aumentados de frecuencia e intensidad. Como el estado de la paciente no es grave, ni hay datos que sugieran una catástrofe abdominal que requiera tratamiento urgente, es frecuente que el cirujano joven o inexperto (este último no necesariamente joven) no sospeche el diagnóstico, especialmente porque la sola visión de la zona inguinal no descubre la tumoración tan común de una hernia inguinal encarcelada o estrangulada, tan evidente en el paciente masculino y mas notable en los delgados. Si acaso exploran las ingles, la gruesa capa de grasa puede encubrir la pequeña tumoración que resulta de una hernia femoral encarcelada.
Al pasar las horas, la paciente empieza a tener náuseas y mas tarde vómitos; el dolor se generaliza a todo el abdomen e inician la taquicardia y la distención abdominal. Puede haber un signo de rebote muy discreto o estar ausente, y la auscultación puede revelar peristalsis ocasional o definitivamente ausente. Las imágenes de Rx son típicas. En unas horas los vómitos se vuelven porráceos, señal de que no hay tránsito intestinal. En este entonces se establece un diagnóstico de un abdomen agudo por oclusión intestinal. No es de extrañar que la paciente termine en el quirófano, con una incisión media supra e infraumbilical, para descubrir que un asa de intestino delgado sale del abdomen a través de un pequeño orificio femoral. Usualmente la reducción manual del asa atrapada resuelve el problema, para inmediatamente después cerrar el orificio herniario desde el interior de la cavidad abdominal. Es de sorprender como un orificio tan pequeño, por el que difícilmente se insinúa la punta de un dedo, da cabida a un asa de intestino. Si existe necrosis del asa atrapada será necesario hacer una resección intestinal y una anastomosis término-terminal en una o dos capas. Solo en una ocasión he visto hacer ileostomía y fístula mucosa debido a la gran contaminación por un asa necrótica y perforada, y no me tocó a mí operar ese paciente.
Eso fue exactamente lo que me pasó en mis 2 primeros casos, hace ya varios años. A partir de entonces empecé a explorar mas cuidadosamente la región inguinocrural. Es sorprendente el número de mujeres que tienen hernia femoral y nunca lo han sabido debido a la ausencia de sintomatología. Hoy trato de lograr un diagnóstico mas certero que el sindromático “Oclusión Intestinal”. Si descubro una hernia femoral, la operación que hago es una hernioplastía, con una incisión transversal en la región inguinal y técnica de McVay (sutura de la pared, o del tendón conjunto si acaso lo hay, al ligamento de Cooper). Siempre abro el saco herniario para revisar cada centímetro de intestino. En 3 ocasiones he realizado a través de esta incisión la resección y anastomosis de un segmento intestinal necrótico, sin necesidad de una laparotomía. Es importante no dejar “escapar” el asa hacia la cavidad abdominal sin asegurarse de su integridad vascular, ya que es posible que el daño a la pared intestinal sea irreversible y se presente perforación al día siguiente de una reparación “exitosa” de una hernia femoral encarcelada (en realidad, estrangulada). Siempre debemos recordar que estamos operando a escasos milímetros de los vasos femorales, por lo que es necesario una buena exposición de la zona. En mi experiencia, eso significa que debo operar con un buen ayudante, usualmente un residente avanzado o uno de mis colegas cirujanos mas un residente. He conocido de graves complicaciones durante y después de la operación, y reconozco queno hay nada comparable a operar con toda tranquilidad.
Deseo hacer notar que estoy relatando mi experiencia en este tema. No pretendo enseñar a ninguno de mis colegas de la red acerca de cómo realizar el procedimiento. En mi vida profesional he visto a muchos grandes cirujanos “resbalarse” de fea manera poco después de haber dicho alguna gran frase llena de sabiduría (la mas típica es la de “a mí nunca me ha pasado eso”).
Pero…., a mi edad sé que el único cirujano que no comete errores es el que nunca opera.
Mientras termino estas líneas, llega Pillo, mi travieso french poodle que quiere que lo saque a pasear. Mi esposa está cocinando mi desayuno dominical favorito: chilaquiles con pollo y frijoles fritos, y una tasa de café con leche. Mi familia dice que soy un padre muy “chiqueado”. Me sonrío. Lo merezco.
Un saludo desde Guadalajara, México.
Dr. José Manuel Illán Castañeda
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