prostata, hipertrofia prostatica benigna

Nº 10_Marzo 2000

revisada 20 marzo 2001

Hipertrofia Benigna de Prostata (HBP)

patologia muy frecuente a partir de los 50 años
prevalencia del 25 % de hombres entre los 40-50 años y del 80 % de hombres de 70 años.
mal estudiada ,con evolucion clinica dispar, y pocos estudios controlados
denominada tambien adenoma de prostata
la clinica no esta relacionada con el tamaño prostatico , pero si se relacionan con el tono del musculo liso prostatico y uretral
su tratamiento depende de la repercusion clinica sobre la calidad de vida del enfermo
las prostatas pequeñas *dan mas problemas*
hay multiples hipotesis pero la etiologia o causa es desconocida

CLINICA se denomina prostatismo y consta de:

sintomas irritativos
- polaquiuria diurna
- nicturia
- urgencia miccional
- malestar hipogastrico
- hematuria macro o microscopica (no glomerular)
sintomas obstructivos
- retraso en el inicio de la miccion
- sensacion de miccion incompleta
- goteo postmiccional
- disminucion de la fuerza del chorro
- miccion intermitente
- retencion urinaria aguda
- incontinencia por rebosamiento
- infecciones urinarias en el anciano
- litiasis vesical
- insuficiencia renal cronica por hidronefrosis (evolucion terminal)

anatomia pelvica normal

EVALUACION

historia
- antecedentes de enfermedades neurologicas ,diabetes, HTA, etc...
- farmacos que afectan a la miccion
  - anticolinergicos
  - antidepresivos
  - diureticos
  - alfabloqueantes
- el enfermo debe valorar a traves de un cuestionario , el efecto que la enfermedad tiene sobre su calidad de vida.
exploracion
- descartar fimosis en ancianos
- globo vesical (si mas de 500cc)
- tacto rectal
  - es la exploracion fundamental en patologia prostatica
  - tono del esfinter
  - sensibilidad , tamaño , consistencia ,limites , movilidad de la glandula y nodulos
  - tumores rectales
  - sangre en el dedo

ANALITICA

general
funcion renal (urea , creatinina , iones,aclaramiento de creatinina)
PSA (antigeno prostatico especifico) (normal< de 5 ng/ml).Si esta entre 4 y 10 conviene conocer:
- densidad del PSA (relacion volumen prostata /PSA serico) < 0.15 ng/cc
- velocidad de PSA (aumento con el tiempo)< de 0.75 ng/ml/año
- cociente PSA libre/PSA total punto de corte para sensibilidad 90 % es de 23-25 % para la discriminacion cancer-HPB
fosfatasa acida
fosfatasa alcalina , calcio y fosforo
orina ,sedimento y cultivo si procede

ECOGRAFIA ABDOMINAL con la vejiga a repleccion media.
¿que datos nos interesan?

riñon
- tamaño renal (diametros)
- corteza (IRC),
- valoracion de hidronefrosis obstructiva
- calcificaciones en seno renal o en parenquima
vejiga
- grosor (trabeculacion, vejiga miocardizada)
- diverticulos de lucha
- litiasis vesical por estasis urinaria
- cuerpos extraños
- sondas
- coagulos
- polipos ,patologia asociada de forma ocasional
- tamaño vesical a repleccion completa
- residuo postmiccional (normal menor de 10 ml)

prostata

La HPB se da en la prostata periuretral y transicional y el cancer en la periferica. Por ello en pacientes intervenidos de adenoma puede aparecer al cabo de los años un carcinoma prostatico medicion del tamaño prostatico ,de 15 a 20 grs de los 30 a 40 años ,simetria , capsula , ecogenicidad , calcificaciones ,prostata central , prostata periferica , vesiculas seminales . la ecografia prostatica es muy sensible pero poco especifica 4 grados de HPB segun el peso o volumen ecografico 20-30 grs 30-50 50-80 mayor de 80 grs la ecografia transrectal (mas exacta) se utiliza para realizar biopsia dirigida de nodulos sospechosos evaluar vesiculas seminales y uretra intraprostatica.No es imprescindible en el diagnostico de cancer de prostata
	localizacion adenoma y carcinoma

	volumen-peso prostatico normal

PLACA SIMPLE DE ABDOMEN

morfologia renal , calcificaciones
globo vesical
lesiones blasticas en pelvis osea
litiasis vesical

FLUJOMETRIA

es una prueba de rutina en el prostatismo
normal flujo maximo > 15 ml /seg
tiempo de flujo < de 30 seg

el adenoma (amarillo) al crecer comprime la prostata periferica ,entre ambas la *capsula quirurgica*

UIV (urografia intravenosa) con placa miccional (estenosis uretrales) indicada solo si existe hematuria colicos nefriticos sospecha de patologia renal asociada OTRAS PRUEBAS (en casos selecionados) uretrografia retrograda (estenosis uretrales) cistoscopia estudio urodinamico (patologia neurologica asociada) TAC Resonancia magnetica La deteccion precoz del cancer de prostata se basa en : PSA tacto rectal
	obstruccion dinamica por adenoma

	obstruccion mecanica por carcinoma

TRATAMIENTO MEDICO

dado que la historia natural de la enfermedad es impredecible , va a ser el deterioro de la calidad de vida del enfermo el que indique como y cuando tratar.Es decir es el propio enfermo (si no hay datos objetivos en contra) el que va a indicar su propio tratamiento.

TIPO DE FARMACO		PRODUCTO	N.COMERCIAL
FITOTERAPIA (extracto de plantas con accion sobre la prostata)		pigeum africanum serenoa repens etc...		pronitol permixon tebetane urgenin sereprostat tuzanil......
ALFABLOQUEANTES con bloqueo selectivo de los receptores alfa-1-A		alfuzosina doxazosina terazosina tamsulosina		alfetim benestan omnic urolosin
HORMONOTERAPIA	analogos LH-RH	buserelin goserelin naprolin		ginecrin suprefact zoladex
	inhibidores de la 5-alfa reductasa	finasteride		proscar
	antiandrogenos	ciproterona megestrol acetato flutamida		androcur eulexin

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES ABSOLUTAS

retención urinaria aguda
Litiasis vesical
divertículo vesical
Infecciones urinarias de repeticion
hidronefrosis y/o insuficiencia renal

INDICACIONES RELATIVAS

valoracion de la afectacion personal de la enfermedad e individualizacion

RTU

TECNICAS

Tecnica	Obsevaciones	Complicaciones
RTU (resecion transuretral	la mas utilizada prostatas menores de 60 grs con raquianestesia	sangrado 2-3 % reabsorcion de liquido instilaso 1-2 % infeccion urinaria estenosis uretral 2-3 % eyaculacion retrograda 85 % incontinencia 1 % impotencia
incision endoscopica	variante de la RTU menos morbilidad prostatas menores de 30 grs
adenomectomia abierta Millin 1947	suele hacerse retropubica prostatas mayores de 60 grs	sangrado 25 % incontinencia 1 % estenosis uretral 2-3 %
laser neodimio-YAG	coste muy elevado prostatas mayores de 40 grs poco invasiva
crioterapia
termoterapia por microondas	en fase de evaluacion poco invasiva

Stents (protesis endouretrales)

temporales o permanentes
poco invasiva
en ancianos con poca expectativa de vida
retencion urinaria aguda en ancianos

SEGUIMIENTO de la HPB (casos habituales)

revision anual de:

clinica
tacto rectal
ecografia (volumen y residuo vesical)
PSA y funcion renal

Dr. Santiago Casares Perez
especialista en Medicina Interna.
Marzo 2000