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Control de Síntomas en Medicina Paliativa

 

 

El gran desarrollo de la Medicina en las últimas décadas del siglo XX y las mejoras de las condiciones de vida, ha llevado a que las expectativas de vida que eran 34 años a principio de siglo sean de casi 80 en la actualidad (en países desarrollados) y esto ha hecho que aumente la incidencia de enfermedades cróncas, degenerativas y del cáncer.

 

Uno de los objetivos fundamentales de la Medicina es aliviar el sufrimiento humano. Existen multitud de procesos en que no es posible la curación, pero no por ello la Medicina debe considerarse que ha fracasado, ya que aún hay mucho por hacer. El paciente tiene derecho a una muerte digna, sin dolor, y a tener una calidad de vida aceptable mientras espera la última etapa de su ciclo vital.

 

El Médico es formado en actividades curativas. Actualmente se le empieza a dar gran importancia a la labor preventiva. Pero existe una faceta paliativa, para la cual muchas veces el profesional se encuentra desprovisto de recursos, ya que tiene que hacer frente a multitud de problemas (físicos, psíquicos, sociales) que presentan estos pacientes.

 

Estos pacientes con cáncer incurable, presentan unas peculiaridades propias que el profesional de la Medicina debe conocer. El control de los síntomas del enfermo con cáncer avanzado o terminal debe abordarse no sólo desde el punto de vista farmacológico, sino también desde otros puntos de vistas: apoyo psicológico, social, atención a la familia, atención domiciliaria, apoyo espiritual, etc...

 

Generalidades

 

Existen una serie de principios que hay que tener en cuenta a la hora de tratar a estos enfermos.

 

Los síntomas pueden ser debidos a distintos factores. Pueden ser originados por el cáncer, por los tratamientos administrados, por la debilidad que presentan estos pacientes, o bien ser debidos a causas totalmente ajenas al cáncer.

 

En necesario explicarle al paciente los síntomas que tiene, ya que suele estar preocupado. También la familia debe estar bien informada y esto hará que sea más colaboradora (esto es especialmente importante cuando los cuidados van a estar a cargo de esta).

 

EL tratamiento a aplicar deberá centrarse en varios puntos, no sólo en las medidas farmacológicos, si no también en las no farmacológicas. Además, hay que individualizar el tratamiento, que debe ser pactado con el paciente, aceptando los posibles efectos secundarios.

 

Las instrucciones deben ser claras, escritas con buena letra y explicar bien como deben ser tomados los medicamentos, la posología, cuáles deben ser tomados a horas fijas y cuáles puede modificar según los síntomas que pudieran aparecer. Se debe explicar para que se prescriben, sobre todo si tienen otros usos que puede hacer recelar al paciente yhacer que pierda la confianza en nosotros.

 

Si los síntomas son constantes hay que dar medicamentos de forma fija y no a demanda. Es necesario revisar el tratamiento todas las veces que sea necesaria e ir ajustando las dosis para llegar al mejor control sintomático con los menores efectos secundarios posibles.

 

Es preferible usar la vía oral a otras formas de administración, evitando dar pastillas grandes y de mal sabor. Habrá ocasiones en que esto no sea posible (pacientes con problemas de deglución) y habrá que emplear otras vías.

 

La que más se utiliza es la vía subcutánea por su efectividad y la facilidad de uso. La vía trasdérmica (parches) es otra alternativa aunque hay poco medicamentos en esta presentación. La vía rectal, sublingual, la inhalatoria y la nasal son otras vías disponibles.

 

La intramuscular es mejor no usarla ya que es dolorosa y no ofrece ninguna ventaja sobre la subcutánea.

 

La intravenosa, en contadas ocasines, sobre todo en enfermos ingresados a los que se les está practicando esta vía con otros fines.

 

La administración de los medicamentos debe ser sencilla y restringir en lo posible el número de ellos. Mejorará el cumplimiento terapéutico, evitará errores. A veces, se puede diversificar la forma de tomarlos (pastillas, sobres, etc) que puede hacer que el enfermo tenga la impresión de que no toma tantos.

 

 

Uso de Analgésicos

 

Con respecto al uso de analgésicos hay que tener en cuenta una serie de hechos.

 

Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. No se deben infravalorar las quejas y se debe calmar el dolor. La potencia de la analgesia la debe determinar el dolor y nunca el grado de supervivencia prevista.

 

Se debe usar preferentemente la vía oral. SI se tiene que modificar la vía hay que modificar las dosis (de manera que sean equianalgésicas).

 

El control del dolor es multimodal. Existen diversos factores que pueden modificar el umbral de dolor (Ver tabla 1). Debe ir acompañado inexcusablemente de medidas de soporte.

 

En 1073, en Seatle (Washington) en el I Simposio sobre el dolor, se creó la Asociación para el estudio del dolor (AISP) que ha propuesto una definición de dolor:

 

“Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”.

 

Esta definición implica la aceptación del componente emocional y subjetico del dolor. Es a un tiempo un acontecimiento emocional, cognitivo y social.

 

 

 

Factores que aumentan el umbral del dolor

 

 

  • Sueño
  • Reposo
  • Simpatía
  • Comprensión
  • Solidaridad
  • Actividades de diversión
  • Reducción de la ansiedad
  • Elevación del estadio de ánimo

 

 

Factores que disminuyen el umbral del dolor

 

 

  • Incomodidad
  • Insomnio
  • Cansancio
  • Ansiedad
  • Miedo
  • Tristeza
  • Rabia
  • Depresión
  • Aburrimiento
  • Introversión
  • Aislamiento
  • Abandono social

 

 

 

Estas posibles modificaciones en el umbral del dolor lleva a que las dosis se deberán ajustar individualmente.

 

Ya que el componente emocional  juega un papel importantísimo en la percepción del dolor en el enfermo canceroso, hay que actuar sobre este aspecto de manera contundente. Hay unas situaciones emocionalmente importantes: la noche, el ingreso y el alta hospitalaria, la soledad y los fines de semana.

 

En el tratamiento del dolor a veces es necesario utilizar medicamentos coadyuvantes (ansiolíticos, antidepresivos, corticoides,,,). No todos los dolores son aliviados por los analgésicos y se utilizarán estos coanalgésicos.

 

El dolor es mejor prevenirlo, sobre todo si es un dolor crónico, por lo que hay que tomar los analgésicos a horas fijas (al igual que un diabético necesita la insulina). El intervalo con que hay que administrarlos lo determina la duración de su efecto. Además, la aparición del dolor hace recordar la enfermedad, hace que se pierda la confianza en el equipo médico, y hace que se precisen dosis mayores para conseguir la analgesia.

 

NO se debe usar nunca un placebo en los pacientes terminales. Es ética y clinicamente inaceptable.

 

 

CONTROL DE SINTOMAS

 

 

 

 

 

 

DOLOR

 

Escala analgésica de la OMS

 

 

 

 

 

De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80 % tiene dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecta a la calidad de vida del paciente.

 

- En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (aspirina, paracetamol).

 

- Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (codeína, dihidrocodeína, tramadol), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario.

 

- Si no mejora, se pasará a los opioides potentes (Morfina), combinados con los del primer escalón, más algún coadyuvante si es necesario.

 

Una cosa es IMPORTANTE. No se pueden mezclar los opioides débiles (codeína, tramadol), con los opioides potentes (morfina), ni tampoco los opioides potentes entre sí.

 

Hay casos aislados de enfermos terminales en los que hay que recurrir a técnicas antiálgicas más agresivas: bloqueos nerviosos, estimuladores eléctricos, cateteres, etc...

 

 

1)     Primer escalón: Analgésicos periféricos No opioides

 

 

AAS

 

  • Dolor de intensidad leve-moderada
  • Muy efectivo en dolores óseos
  • Dosis máxima: 1gr/4h
  • INYESPRIM ORAL FORTE® (1 gr)

 

 

PARACETAMOL

 

  • Cuando no se puede utilizar AAS
  • Dosis Máxima: 1gr/4 horas
  • TERMALGIN® o EFFERALGAN® (500-1000 mg)

 

 

METAMIZOL

 

  • Muy efectivo en dolores viscerales
  • Dosis Máxima: 8 gr/día
  • NOLOTIL® (caps 500 mg, sup 1 gr, amp 2 gr)

 

 

IBUPROFENO

 

  • Buena analgesia en los picos dolorosos
  • Se pueden dar hasta 3 dosis consecutivas con intervalos de media hora
  • Dosis Máxima: 2400 mg/día
  • ESPIDIFEN® (sobres 400-600 mg), NEOBRUFEN® (caps y sobres 600 mg)

 

 

NAPROXENO

 

  • Dosis Máxima: 1250 mg
  • NAPROSYN® (caps y sobres de 500 mg)

 

 

 

2)     Segundo escalón: Analgésicos opioides débiles

 

 

 

CODEINA

 

  • Dosis Máxima: 60 mg/4 horas
  • CODEISAN® (caps 30 mg)

 

 

DIHIDROCODEINA

 

  • Dosis Máxima: 120 mg/12 horas
  • CONTUGESIC® (60, 90, 120 mg)

 

 

TRAMADOL

 

  • Agonista opioide con acción no opioide
  • Dosis Máxima: 100 mg/4 horas
  • TRAMADOL EFG® (caps 50 mg), ADOLONTA® ó TRALGIOL®  (caps 50 mg, sup 100 mg, amp 100 mg, soluc de 10-30 cc [20 gotas=50 mg]), ADOLONTA RETARD® ó TRADONAL RETARD® (100-150-200 mg/12 horas)

 

 

PARACETAMOL 500 mg + CODEINA

 

·        COD-EFFERALGAN® (comp efervescentes)

 

 

 

3)     Tercer escalón: Analgésicos opioides potentes

 

 

 

MORFINA (Ver Algoritmo y Tabla de equivalencias)

 

  • Es el fármaco de elección
  • Añadir siempre laxante y antiemético
  • Dosis de comienzo habitual: 30-60 mg/día vo (según la dosis previa de opiáceos menores)

 

Oral de liberación inmediata

 

  • Dar cada 4 horas. Se utiliza para iniciar el tratamiento y para las dosis extra (de rescate)
  • SOLUCION ORAL al 1 % (1 mg/1 cc). Preparación en farmacia. Conservar en la nevera.
  • SEVREDOL® (comp de 10-20 mg)
  • Esquema de dosificación: paciente con 60 mg/4 horas de codeína o con 120 mg/12 horas de dihidrocodeína, sin alivio del dolor. Se suspende estos medicamentos y se inicia tratamiento con Sevredol 10-20 mg/4 h hasta pasar a MST en igual dosis diaria

 

Oral de liberación retardada

 

  • Dar cada 12 horas. Se utiliza para tratamiento de mantenimiento.
  • MST CONTINUS® (comp 10-30-60-100-200 mg)
  • SKENAN® (caps con microgránulos 10-30-60-100-200 mg)
  • Si estaba previamente con Morfina parenteral, comenzar con una dosis de MST incrementada al 50-100 %

 

Parenteral

 

  • Administración cada 4 horas o en perfusión continua (IV, IM o SC)
  • CLORURO MORFICO (amp al 1 % con 1 cc=10 mg, 2 % con 1 cc = 20 mg, 2 cc=49 mg, 20 cc=400 mg).

 

 

FENTANILO

 

  • En parches transdérmicos que se cambian cada 72 horas
  • DUROGESIC® 25-50-100
  • Ver tabla de equivalencias con la Morfina oral

 

 

 

 

 

Algoritmo

 

 

 

 

 

Tabla de equivalencias

 

 

 

 

 

Equivalencias Morfina oral/ Fentanilo Transdérmico

 

 

 

 

4)     Coanalgésicos

 

Son fármacos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos de cualquier escalón. Algunos son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.

 

 

 

CORTICOIDES (Ver equivalencias)

 

DEXAMETASONA

 

  • No tiene actividad mineralocorticoide. No produce retención salina.
  • FORTECORTIN ®(comp 1 mg y amp 4-40 mg)

 

6-METIL-PREDNISOLONA

 

  • URBASON® (comp 16-40 mg, comp retard 8 mg, amp 20-40-250 mg), SOLUMODERIN® (amp de 40-125 mg y de 1-2 gr).

 

DEFLAZACORT

 

  • DEZACOR® (comp 6-30 mg, gotas 1mg=1ml), ZAMENE® (comp 6-30 mg, gotas 1mg=1ml)

 

 

ANTIDEPRESIVOS

 

AMITRIPTILINA

 

  • En el dolor neuropático (quemante, continuo, disestésico)
  • En el dolor complicado con depresión, insomnio
  • Espasmos vesicales, incontinencia y urgencia miccional
  • TRYPTIZOL® (comp de 10-25-50-75 mg, amp 10 mg). Ver dosificación

 

 

ANTICONVULSIVANTES

 

CLONACEPAM

 

  • RIVOTRIL®

 

VALPROATO SODICO

 

  • DEPAKINE®

 

GABAPENTINA

 

  • NEURONTIN®

 

CARBAMACEPINA

 

  • Es el más utilizado.
  • En dolores neuropáticos (parestesias, lancinantes con disestesias tipo puñalada intemitente).
  • TEGRETOL® (comp 200-400 mg).
  • Se comienza con 200 mg por la noche. Si no es suficiente dar en Co-Ce. A la semana aumentar a De-Co-Ce

 

 

FENOTIACINAS

 

CLORPROMACINA

 

  • Dolor por tenesmo rectal, espasmos vesicales: dosis bajas nocturnas (20 mg/noche)
  • Insomnio rebelde
  • LARGACTIL® (comp 25-100 mg, amp 25 mg, gotas 1 mg=1 ml)
  • Se administra de 75-150 mg/día repartidos en 3 tomas. Empezar con dosis bajas y nocturnas. Se pueden llegar a los 300 mg en insomnios rebeldes.
  • Se utiliza también para la sedación terminal, vía parenteral, en dosis de 25-50 mg/varias veces al día

 

 

 

 

 

EQUIVALENCIAS ENTRE CORTICOIDES

 

 

 

 

DOSIFICACION DE LA AMITRIPTILINA

 

 

 

 

 

SINTOMAS DIGESTIVOS

 

 

 

 

ANOREXIA

 

·        Si el pronóstico de vida es < 1 mes: DEXAMETASONA 2-4 mg/día o PREDNISOLONA 10-30 mg/día

  • Si el pronóstico es > 1 mes: ACETATO DE MEGESTROL (MAYGACE® o MEGEFREN®) 160 mg/8-12 horas

 

 

ESTREÑIMIENTO

 

  • Si tolera jarabes: DUPHALAC® 5cc + X-PREP® 5 cc + HODERNAL® 5 cc varias veces al día
  • Si no tolera jarabes: PURSENID® 1-2 comp/8-12 horas y/ó  DULCOLAXO® 1 sup/noche

 

 

NAUSEAS Y VOMITOS

 

Según la causa, daremos el siguiente tratamiento:

 

  • Estreñimiento: Laxantes
  • Opioides: Haloperidol®, Largactil®
  • Salicilatos: Dar AAS soluble, Ranitidina
  • Por la tos: Antitusígenos, evitar mucolíticos irritantes
  • Hipertensión, IC: Corticoides, Radioterapia
  • Hipercalcemia: Haloperidol® + tratamiento hipercalcemia
  • Radioterapia/Quimioterapia: Haloperidol®, Metoclopramida, corticoides
  • Psicógenos: Ansiolíticos, diálogo con la familia

 

DROGAS ANTIEMETICAS

 

HIOSCINA (BUSCAPINA®, ESCOPOLAMINA®)

 

  • Síndrome vertiginoso o vómitos de movimiento
  • Obstrucción intestinal
  • Dosis: 10-20 mg/6 horas (oral, sc, iv) de buscapina®; 0.5-1 mg/4-6 horas (sc o iv) de escopolamina®

 

HIDROXICINA (ATARAX®)

 

  • Alteraciones vestibulares inducido por morfina
  • Dosis: 25 mg/4 horas y 100 mg/noche vía oral

 

CLORPROMACINA (LARGACTIL®)

 

  • En cáncer avanzado, efecto sedante
  • Eficaz en vómitos inducidos por la morfina
  • Dosis comienzo: 15 gotas(noche

 

HALOPERIDOL (HALOPERIDOL®)

 

  • Control de la emesis producida por morfina (en el periodo ventana)
  • Más poder antiemético y menos sedación que el LARGACTIL®
  • Tratamiento del síndrome confusional,  vómitos de origen central, post-radioterapia, postquimioterapia, y post-quirúrgicos
  • Dosis de comienzo: 15 gotas (1.5 mg), ½ amp sc (2.5 mg)/12 horas

 

METOCLOPRAMIDA (PRIMPERAN®)

 

  • Acción periférica. En vómitos por retraso del vaciamiento secundario a la morfina
  • Dosis: 10 mg/4-6-8 horas oral o sc (rotando el lugar de punción y no más de 24 horas en infusión continua)

 

DOMPERIDONA (MOTILIUM®)

 

  • Más potente, menos efecto extrapiramidal, vida media más larga (7 h) que el Primperan®
  • Dosis: 10-20 mg/6-8 horas (vía oral o rectal)

 

BENZODIACEPINAS (DIACEPAM, LORACEPAM, ALPRAZOLAM)

 

  • Reducen la ansiedad en vómitos con influencia cortical (olor, vista, sobreprotección familiar..)

 

CORTICOIDES

 

  • En vómitos centrales por quimioterapia, edema cerebral, etc..
  • Vómitos por compresión de vísceras

 

ONDANSETRON, GRANISETRON (ZOFRAN®, KITRIL®)

 

  • En vómitos por quimioterapia o radioterapia
  • Acción central y periférica

 

 

OBSTRUCCION INTESTINAL

 

  • Tratamiento quirúrgico: según condiciones generales del paciente
  • Tratamiento paliativo-sintomático: DEXAMETASONA 24 mg/día iv o sc (ir disminuyendo dosis según respuesta), MORFINA, HALOPERIDOL 2,5 mg/12-24 horas sc, HIOSCINA 1 amp/8 horas sc
  • Enema de limpieza

 

 

DIARREA

 

  • Tóxica: carbón activado
  • Secundaria a radioterapia: AAS o Naproxeno
  • Opioides: Loperamida (FORTASEC®), codeína, morfina
  • Esteatorrea: PANKREON® 3-5 caps/cada comida
  • Diarrea biliar: Colestiramina (LISMOL®) 3-5 sobres/día

 

 

SINDROME DE APLASTAMIENTO GASTRICO