MANEJO PRACTICO DEL ASMA

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Estas vías afectas son hiperreactivas y cuando se exponen a diversos estímulos o factores desencadenantes se obstruyen, produciéndose un descenso del flujo aéreo (broncoconstricción, tapones de moco y aumento de la inflamación). Ver teoría del remodeling.

Los factores desencadenantes comunes del asma son generalmente los siguientes: infecciones virales, alergenos como los ácaros del polvo doméstico (en la ropa de cama, moquetas, cortinas, alfombras y muebles tapizados), animales con pelo, cucarachas, pólenes y hongos, humo de tabaco, contaminación ambiental, ejercicio, procesos emocionales intensos, irritantes químicos y fámacos (aspirina y betabloqueantes).

Se producen ataques o exacerbaciones episódicas, pero la inflamación de las vías respiratorias está presente de forma crónica. Es por ello una enfermedad crónica que precisa tratamiento a largo plazo y esto significa que muchos pacientes tienen que tomar un tratamiento preventivo a diario.

La evolución del asma puede variar en el tiempo. La severidad depende de los individuos y puede variar a lo largo del tiempo. Es en función de esta severidad de lo que va a depender el tratamiento a instaurar.

Los objetivos del tratamiento del asma deben ser los siguientes:

· Prevenir síntomas nocturnos y diurnos molestos

· Prevenir los ataques graves y eliminar las visitas a urgencias hospitalarias

· Necesitar poca o ninguna medicación de alivio rápido

· Llevar una vida productiva y físicamente activa

· Tener una función pulmonar normal o casi normal

· Todo ello con mínimos efectos adversos o nulos con los medicamentos

Es fundamental la prevención. En lactantes con antecedentes familiares de asma o atopia, es muy probable que el evitar la exposición pasiva al humo del tabaco y a los alergenos de ácaros domésticos, gatos y cucarachas ayude a prevenir el desarrollo inicial del asma. En los adultos es importante evitar la exposición profesional a sensibilizantes químicos.

DIAGNOSTICO

Sospechar el asma si:

· Tos nocturna

· Sibilanciias recurrentes

· Dificultad en la respiración recurrente

· Opresión torácica recurrente

· Antecedentes familiares de asma, o atopia

· Síntomas que aparecen o empeoran con el ejercicio, infecciones víricas, animales con pelo, ácaros, humos, pólenes, cambios de temperatura, risa o llanto excesivo, aerosoles químicos, fármacos (aspirina, betabloqueantes).

· Disminución variable y reversible del flujo aéreo medido con el Peak-flow (ver tabla 1)

USO DEL PEAK-FLOW

· Aumento del PEF superior al 15 % en los 15 a 20 minutos siguientes a la inhalación de un agonista b₂ de acción corta y rápida

· Variación del PEF superior al 20 % entre la determinación matutina al levantarse y la realizada 12 horas después, en pacientes que toman un broncodilatador (más del 10 % en los que no lo toman)

· Disminución del PEF en más del 15 % tras 6 minutos de carrera o ejercicio

Tabla 1

PEF: Flujo espiratorio máximo

El Peak-Flow es un medidor del flujo espiratorio máximo, o sea de la velocidad máxima a la que se desplaza el aire por las vías respiratorias durante una espiración forzada.

Es necesario que el paciente desarrolle una técnica correcta (Ver tabla 2), El control se debe hacer para establecer el diagnóstico y el tratamiento. La monitorización a largo plazo con el peak-flow es útil para evaluar la respuesta al tratamiento. Ayuda a detectar signos precoces de empeoramiento antes de que aparezcan síntomas.

TECNICA DEL PEAK-FLOW

· Sujetar el medidor con las manos sin entorpecer el movimiento del indicador. Asegurarse de que esté en el cero.

· Inspirar profundamente, ponerse la boquilla del medidor en la boca, y soplar con la mayor fuerza y rápidez posible.

· Anotar el resultado y volver a repetir la operación 2 veces más. Elegir la mayor de las 3 lecturas.

Tabla 2

El uso personal de un medidor objetivo de la función pulmonar en asociación con un plan de automanejo de la medicación lleva a producir mejoras en el estado de los pacientes.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Utilizamos el tratamiento escalonado (ver tabla 4) en etapas según la gravedad del proceso (ver tabla 3). Los agentes antiinflamatorios (sobre todo los corticoides inhalados) son actualmente los medicamentos preventivos más eficaces a largo plazo.

¿Cómo conseguir el control? Se puede emplear un nivel alto de tratamiento para ir disminuyendo luego o bien comenzando el tratamiento en el escalón más adecuado e ir aumentando en caso necesario.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD

SINTOMAS

SINTOMAS NOCTURNOS

PEF

ETAPA 4

PERSISTENTE GRAVE

Continuos

Actividad física limitada

Frecuentes

£ 60 % del valor previsto

Variabilidad > 30 %

ETAPA 3

PERSISTENTE MODERADA

Diarios

Utilización diaria de agonistas b₂

Los ataques afectan a la actividad

> 1 vez a la semana

> 60 % < 80 % del valor previsto

Variabilidad > 30%

ETAPA 2

PERSISTENTE LEVE

> 1 vez a la semana pero < 1 vez al día

> 2 veces al mes

³ 80 % del valor previsto

Variabilidad del 20-30 %

ETAPA 1

INTERMITENTE

< 1 vez a la semana

Asintomática y PEF normal entre los ataques

£ 2 veces al mes

³ 80 % del valor previsto

Variabilidad < 20 %

La presencia de una de las categorías de gravedad es suficiente para clasificar a un paciente en esa categoría

Los pacientes con cualquier nivel de gravedad, incluso los que sufren de asma intermitente, pueden sufrir ataques graves.

Tabla 3

El objetivo del tratamiento en el control del asma es minimizar los síntomas crónicos y las crisis al máximo, necesidad mínima de agonistas b₂ a demanda, una variabilidad menor del 20 %, un PEF normal o casi normal, y todo ello sin efectos secundarios de la medicación.

TRATAMIENTO

		PREVENTIVO A LARGO PLAZO	ALIVIO RAPIDO
ETAPA 4 PERSISTENTE GRAVE		Medicación diaria: - Corticoide inhalado (800-2000 mcg) o más y - Broncodilatador de acción prolongada (agonista b₂ inhalado de acción prolongada y/o teofilina de acción retardada)	Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista b₂ inhalados según las necesidades.
	ETAPA 3 PERSISTENTE MODERADA	Medicación diaria: - Corticoide inhalado ³ 500 mcg y en caso necesario - Broncodilatador de acción prolongada: ya sea agonista b₂ de acción prolongada inhalado, teofilina de liberación retardada o agonista b₂ de acción prolongadada en comp o jarabe - Considerar el agragado de un antileucotrieno (sobre todo en pacientes con intolerancia a la AAS y para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio)	Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista b₂ inhalados según las necesidades, sin superar 3-4 adminsitraciones al día
	ETAPA 2 PERSISTENTE LEVE	Medicación diaria: -Corticoide inhalado, 200-500 mcg, o cromoglicato disódico o nedocromil o teofilina de acción retardada. Pueden cosiderarse los antileucotrienos,	Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista b₂ inhalado según lo requieran los síntomas, sin superar 3-4 administraciones al día
	ETAPA 1 INTERMITENTE	No es necesaria	- Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista b₂ inhalado según lo requieran los síntomas pero < 1 vez a la semana - La intensidad del tratamiento dependerá de la gravedad del ataque - Agonista b₂ inhalado o cromoglicato antes del ejercicio o la exposición de alergenos

Los tratamientos de elección se muestran en negrita

Tabla 4

Hay que revisar el tratamiento cada 3-6 meses. Si se mantiene el control durante al menos 3 meses, puede ser posible reducir en forma escalonada el tratamiento. Si no se consigue el control, considerar la posibilidad de incrementar el tratamiento. Antes hay que comprobar que el paciente hace una técnica correcta de administración de los medicamentos, cumple el tratamiento como se ha indicado, y hace un control medioambiental.

MANEJO DE LOS ATAQUES DE ASMA

TRATAMIENTO EN DOMICILIO

Primero hay que evaluar la gravedad (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica, utilización de músculos accesorios, retracciones supraesternales y trastornos del sueño). PEF < 80 % del basal.

Se inicia el tratamiento con b₂ inhalado de acción rápida y corta, 3 inhalaciones en una hora como máximo. Según la respuesta a este tratamiento procedemos (Ver Dibujo 1)

Dibujo 1

TRATAMIENTO EN DOMICILIO

Evaluación inicial

Historia, Exploración física (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF, saturación de oxígeno, gases arteriales en pacientes muy graves).

Tratamiento inicial

· Agonistas b₂ inhalados de acción corta y rápida, nebulizados, una dosis cada 20 minutos durante una hora

· Oxígeno para conseguir un nivel de saturación > 90 % (>95 % en niños)

· Corticoides sistémicos si no hay una respuesta inmediata o el paciente ha tomado recientemente corticoides orales en comprimidos o jarabe, o si el ataque es grave

· La sedación está contraindicada en el tratamiento de los ataques de asma

Reevaluar

Exploración física, PEF, saturación de oxígeno. Clasificamos el episodio y tratamos según evolución (ver dibujo2)

Dibujo 2

PREVENCION

Evitar la exposición a desencadenantes del asma es fundamental. Reducir la exposición al humo de tabaco y alergenos de interior (ácaros del polvo doméstico), puede prevenir el desarrollo inicial de asma, sobre todo en lactantes.

La inmunoterapia específica en alergias a pólenes, ácaros, pelos y caspa de animales, alternaria es intersante cuando no se pueden evitar los alergenos o cuando no se controlan los síntomas con la medicación.

La educación de los pacientes es fundamental. Debe realizarse por el equipo de atención primaria adecuadamente adiestrado. Entre los objetivos del equipo están los siguientes:

· el paciente debe aprender a tomar la medicación correctamente

· conocer la diferencia entre el tratamiento preventivo y el de alivio rápido

· conocer como evitar los factores desencadenantes

· conocer variaciones en su estado basándose en el peek-flow diario

· conocer los síntomas de gravedad y saber adoptar las medidas oportunas

· conocer como solicitar asistencia médica en caso necesario

La educación debe ser continua, realizadas en todas las visitas. Es interesante contar con medios audiovisuales, clases en grupo, demostraciones, talleres prácticos, tanto para los pacientes como para los educadores.

¿POR QUÉ CORTICOIDES A LARGO PLAZO?

El efecto del tratamiento con fármacos antiinflamatorios sobre el curso natural de la enfermedad asmática es aún motivo de debate, ya que los estudios prospectivos más largos no van más allá de 5 años. Parece ser que los corticoides inhalados pueden reducir la aceleración de la degradación de la función pulmonar tanto en niños como en adultos.

Esto puede sugerir que una actuación temprana y mantenida con estos fármacos tendrá una mayor eficacia preventiva. Hacen falta estudios para saber que ocurre con el asma infratratado desde el punto de vista farmacológico y si esto conduciría a un mayor deterioro de la función pulmonar.

TEORIA DEL REMODELING

Los asmáticos (tanto niños como adultos) muestran un comportamiento heterogéneo en cuanto a conseguir una completa reversibilidad a la limitación del flujo aéreo. Dicha variabilidad de comportamiento puede depender del desarrollo de los procesos de inflamación y remodeling.

En los casos de asma alérgico o extrínseco (comienza generalmente en la infancia) da lugar a inflamación de las vías aéreas que responde favorablemente a los corticoides. El remodeling comienza pronto con la inflamación, pero puede tardar décadas en desarrollar una obstrucción severa e irreversible de las vías. No se sabe la causa de este retrase.

En los casos de asma no alérgico o intrínseco (de inicio de edad adulta) evoluciona en muchos casos a la forma grave y persistente. En estos casos el remodeling es mucho mayor que en el asma alérgico.

En la inflamación bronquial del asmático predominan los eosinófilos aunque intervienen muchas células. La consecuencia fundamental es la aparición de hiperreactividad bronquial y el desarrollo de un proceso reparador que condiciona una modificación estructural de las vías aéreas, denominado remodeling y que va a tener consecuencias en la funcionalidad de las vías aéreas del asmático.

El proceso reparador de la inflamación aparece precozmente y comprende la regeneración (reposición del tejido lesionado por células parenquimatosas del mismo tipo) y la cicatrización (el tejido lesionado es sustituido por tejido conectivo).

Se producen unas modificaciones específicas que acarrean unas consecuencias (ver tabla 5).

REMODELING	CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Hipertrofia del músculo liso bronquial	Mayor eficacia del broncoespasmo
Adelgazamiento de la pared bronquial	Mayor obstrucción
Hipertrofia de las glándulas mucosas	Mayor obstrucción
Depósito de colágeno bajo la membrana basal	Mayor reversibilidad
Alteración de la matriz extracelular	Disminución de las elastancia de las vías aéreas

BIBLIOGRAFIA

· Hinojosa M. El remodeling de las vías aéreas en el asma bronquial. Divulgación médica continuada (DIMECO). Abril 1999. GlaxoWellcome

· Ignacio-García, JM., González-Santos P. Asthma self-management education program by home monitoring of peak expiratory flow

· Iniciativa global para el asma. Guía de bolsillo para el tratamiento y la prevención del asma. Revisión de 1998. MSD

Fernando Molina Sánchez

Médico Interno Residente

de Medicina Familiar y Comunitaria

MedSpain