URETROTOMIA INTERNA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE URETRA.

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL REGIONAL

LICENCIADO ADOLFO LOPEZ MATEOS.

 

 

DR. RAFAEL FRANCISCO VELAZQUEZ MACIAS. DR. RICARDO POLANIA ANDRADE. DR. FERNANDO MENDOZA PEÑA. DR. JORGE SAUCEDO MOLINA. DR. CARLOS MURPHY SANCHEZ. Servicio de urología. Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos. I.S.S.S.T.E.

Rev Mex Urol 1999, 59(5):219. http://www.smu.org.mx/

Contacto: Rafael F. Velázquez M. mailto:ravelma@correoweb.com

 

 

 

RESUMEN

 

Antecedentes. La estenosis de uretra constituye una área anormal de estrechamiento adyacente a la uretra sana. Si bien existen diversos procedimientos quirúrgicos abiertos con tasas de éxito variables, la uretrotomía interna sigue siendo el procedimiento endoscópico que con mayor frecuencia se realiza.

Pacientes y método. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes sometidos a uretrotomía interna durante el período comprendido de marzo de 1994 a junio de 1996; atendidos en el servicio de Urología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Se incluyeron 50 varones con edad comprendida entre 22 y 78 años de edad con media 50+-18.3; a los que se investigaron etiología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, localización de la estenosis, tiempo de permanencia del catéter transuretral y seguimiento.

Resultados. La etiología más frecuente fue la resección transuretral de próstata (44%) seguida por la colocación previa de catéteres transuretrales (18%). Las principales manifestaciones fueron disminución del calibre del chorro urinario, esfuerzo premiccional y tenesmo vesical. La uretrocistografía  de choque fue realizada en 80% de los pacientes siendo útil en todos para confirmar la estenosis; en el resto el diagnóstico se realizó mediante cistoscopía bajo anestesia local. Todos fueron sometidos a uretrotomía interna realizando cortes en frío y colocación de catéter transuretral. El sitio más afectado fue la porción bulbar (28%) seguido por la fosa navicular (24%) y el meato uretral(16%). La permanencia del catéter transuretral osciló entre 5 y 22 días. A seis meses de vigilancia, 70% no habían recaído ni necesitado procedimientos adicionales; 20% habían requerido solo dilataciones uretrales; y 10% requirieron nueva uretrotomía.

Conclusión. La uretrotomía interna sigue siendo un  procedimiento endoscópico útil para corregir la estenosis de uretra con buenos resultados, ya sea utilizada como procedimiento único o combinado con dilataciones periódicas posteriores a la uretrotomía.

Palabras clave. Uretra, estenosis, uretrotomía.

 

ABSTRACT

INTERNAL URETHROTOMY FOR THE TREATMENT OF

THE URETRAL STRICTURE. EXPERIENCE AT THE LICENCIADO ADOLFO LOPEZ MATEOS REGIONAL HOSPITAL.

 

Background. The urethral stricture is defined by the abnormal narrowing of the urethral lumen. Although the open surgical procedures are still being utilized, the internal urethrotomy represents the most simple procedure to relieve the urethral stricture.

Patients and method. A retrospective analysis of 50 male patients attending at the Licenciado Adolfo López Mateos Regional Hospital of the Institute of Security and Social Services for the Government Workers during March 1994 to June 1996 was made. The age range was 22-78 years old, mean 50+10.3 SD. Etiology, clinical manifestations, diagnostic procedures, site of the stricture, Foley catheter duration and follow-up were analyzed.

Results. The transurethral resection of the prostate was the cause of urethral stricture in 44%, and the previous collocation of transurethral catheter caused urethral stricture in 18%. Decrease force of stream, weak stream, straining and feeling of incomplete emptying were the most frequent complaints. The diagnosis was confirmed by means of retrograde cystourethrography in all patients submitted to it (80%); the cystoscopic evaluation confirmed the urethral stricture in the remaining patients (20%). All patients were subjected to internal urethrotomy and collocation of transurethral Foley catheter. In 28% the stricture was localized in bulbar segment, and in 40% in the distal segment. The duration of Foley catheter ranged from 5 to 22 days. At six month of follow-up, 70% of patients were well, 20% required urethral dilatations, and 10% were submitted to a new internal urethrotomy.

Conclusion. The internal urethrotomy remains a useful surgical procedure to treat the urethral stricture, both alone or in combination with urethral dilatations.

Key words. Urethral stricture, internal urethrotomy.

INTRODUCCION

 

          La estenosis de uretra es una cicatriz formada como resultado de lesión o destrucción de los tejidos, debido a esto se produce retracción no elástica que disminuye la circunferencia de la uretra y oblitera la luz. También puede definirse como una área anormal de estrechamiento uretral  en relación con la uretra adyacente (1,2). Este padecimiento es muy antiguo, ya desde 600 años a.C. se usaban dilatadores y sondas de metal. En 1872, Otis inventa el primer uretrotomo, pero fue hasta 1947 que Rabassini realiza la primera uretrotomía a visión directa usando electrocauterio sin obtener buenos resultados (3,4). Durante una época este procedimiento fue eliminado del arsenal terapéutico urológico. En 1972, Sachse en Alemania, logra los primeros éxitos con un nuevo instrumento de corte en frío y bajo visión directa (1). A partir de este momento aparecen numerosas publicaciones sobre el tema nacionales y extranjeras.

          El propósito de este trabajo es informar la experiencia con la uretrotomía interna para el tratamiento de la estenosis de uretra en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (I.S.S.S.T.E). 

PACIENTES Y METODO

 

          Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes sometidos a uretrotomía interna atendidos en el servicio de Urología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, I.S.S.S.T.E., durante el período comprendido de marzo de 1994 a junio de 1996. Se incluyeron un total de 50 varones con edad entre los 22 a 78 años de edad con media de 50+10.3 años; el 50% de los pacientes se ubicaba en la década de 60 a 70 años . A todos se les determinó etiología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, sitio de la estenosis, duración del catéter transuretral y seguimiento postoperatorio. La preparación preoperatoria se basó principalmente en el uso de antibióticos como nitrofurantoína y timetroprim/sulfametoxazol de uno a siete días antes de la operación según el caso. En todos los pacientes la uretrotomía interna se realizó en posición de litotomía bajo anestesia regional del tipo del bloqueo peridural realizando cortes en frío con uretrotomo 21Fr, cuchilla recta o en media luna y óptica de 0° a visión directa, previa colocación de guía metálica sobre la luz de la estenosis dejando posteriormente un catéter Foley 20Fr. La estancia hospitalaria osciló entre uno y tres días.

RESULTADOS

 

          La etiología más frecuente fue la resección transuretral de próstata (44%) seguida del antecedente de colocación de sonda transuretral (18%). Diez (20%) pacientes habían sufrido uretritis venérea en la juventud y nueve (18%) habían padecido balanopostitis crónica, los cuales eran diabéticos tipo II. Las principales  manifestaciones fueron disminución del calibre y fuerza del

chorro urinario (100%), tenesmo vesical (90%), goteo terminal (75%), polaquiuria (60%), disuria (60%) y retención aguda de orina (20%). Estos últimos fueron sometidos a talla suprapúbica por la imposibilidad de pasar catéter transuretral. A 40 pacientes se realizó uretrocistografía de choque confirmando la estenosis de uretra en todos los casos. En los 10 restantes el diagnóstico se estableció por cistoscopía bajo anestesia local.

          Todos los pacientes fueron sometidos a uretrotomía interna. En 28% el sitio más afectado fue la uretra bulbar  seguido por la fosa navicular 24%, meato uretral 16%, uretra membranosa 14%, uretra peneana 12%, y porción fija 6%. La permanencia del catéter transuretral osciló entre 5 y 22 días, lo cual fue decidido a criterio del urólogo tratante.

          A seis meses de vigilancia, 70% no habían recaído ni necesitado procedimientos adicionales; 20% habían requerido solo dilataciones uretrales utilizando sondas de nelaton o beniques y 10% requirieron nueva uretrotomía interna. A los 10 pacientes con talla suprapúbica se les retiró el catéter a las seis semanas después de la uretrotomía sin haber necesidad de reinstalarlo.

DISCUSION

 

          La estenosis de uretra constituye uno de los padecimientos frecuentes a los que tiene que enfrentarse el urólogo y la uretrotomía interna representa una alternativa real. En 1982, Zonana(5) informa los resultados obtenidos con esta técnica en nuestro medio señalando al procedimiento como una buena opción para la corrección de tal padecimiento. Posteriormente, Sandoval (6) propone la resección de la cicatriz uretral como opción para resolver la estenosis de uretra.

          Nuestros resultados son similares a los observados por otros autores en nuestro medio (7). Sin embargo, no existe un informe publicado desde hace casi 10 años. La práctica de la uretrotomía interna continua realizándose en forma generalizada (1,8-12). La causa más común de la estenosis de uretra sigue siendo la resección transuretral de próstata (8,13), siendo aquella la principal complicación de este procedimiento; su frecuencia es de 4.1% de todas las complicaciones postoperatorias (14). Si bien es breve el seguimiento, los resultados iniciales son alentadores para seguir realizando dicho procedimiento. En general, se dice que después de tres uretrotomías internas en un mismo paciente es recomendable realizar cualquier otro procedimiento a fin de corregir el trastorno.

          Existe controversia en la realización rutinaria de dilataciones uretrales después de la uretrotomía interna, no obstante, éstas constituyen un procedimiento útil para garantizar el éxito del procedimiento en pacientes seleccionados (1,10,11). Nosotros consideramos que si la estenosis es corta y simple no va a ser necesario el uso de dilataciones. En cambio, en estenosis largas, cerradas o múltiples resultarían útiles las dilataciones periódicas realizadas por el médico o el mismo paciente sin olvidar la recomendación en cuanto al número de recaídas antes mencionada. No existe un acuerdo en cuanto a la frecuencia con la que deben realizarse las dilataciones, por lo que valdría la pena hacer estudios a fin de normar la periodicidad de las mismas; en nuestros pacientes se dejo a consideración del urólogo tratante.  Tampoco existe un acuerdo para determinar hasta que calibre es recomendable dilatar, pero la experiencia señala que de acuerdo a nuestra antropometría, la cifra ideal podría ser 16 Fr a fin de no romper excesivamente la uretra con el subsecuente desarrollo de una nueva estenosis. En forma ideal sería mejor medir el calibre de la uretra sana en cada enfermo y usarla como referencia para no caer en excesos al momento de dilatar la parte enferma.

          Por último, la vigilancia a largo plazo es aconsejable; tampoco existe un acuerdo durante cuanto tiempo debe realizarse. No obstante, una vez resuelta la estenosis sería conveniente revisar al paciente cada año durante tres a cinco años.

REFERENCIAS

 

1.       Bodker AN, Ostri P, Rye-Andersen J, Edvardsen L y Struckman J. Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermitent self-catheteritation; a controled study of a new therapy.    J Urol, 1992; 148: 308.

2.       Levi D’ancona CA, Rodrigues-Nieto N, Miranda-Cara A e Ikari O. Internal urethrotomy of the prostatic urethra and transurethral resection in benign prostatic hyperplasia. J Urol, 1990; 144: 918.

3.       Attwater HL. The hystory of uretrhral stricture. Br J Urol, 1943; 15: 39.

4.       Bekirov HM, Tein AB, Reid ER y Freed SZ. Internal urethrotomy under directo vision in men. J Urol, 1982; 128: 37.

5.       Zonana FE, Alcántara R, Armando MJ y Guzmán E. Uretrotomía interna: experiencia en el Hospital Central Militar. Rev Méx Urol, 1982; 42: 235.

6.       Sandoval PR y García MG. Resección transuretral del callo en la estenosis uretral seria: una opción quirúrgica. Bol Col Méx Urol, 1989; 6: 43.

7.       Ruiz RJ, de los Santos GJ, Gaviria RG y Castro GA. Cirugía de la estenosis uretral: análisis y revisión de 50 casos. Bol Col Méx Urol, 1990; 7: 155.

8.       Eastman J, Timothy W y Stuart B. Surgical management of urethral strictures based on etiology. Where the urethral stents fit in ? Urology, 1992; 40: 110.

9.       Yasuda K, Yamanish T, Isaka S, Okano T, Majai M y Shimazaki J. Endoscopic re-establishment of membranous urethral disruption. J Urol, 1991; 145:977.

10.   Newman LH, Stone NN, Chircus ST y Kramer HC. Recurrent urethral stricture disease manged by clean intermittent self-catheterization. J Urol, 1990; 144: 1142.

11.   Jepsen PV, Nielsen EM y Nordling J. Clean intermitent self-catheterization. Ugerkr Laeger 1987; 149: 2208.

12.   Mohanty NK y Kachroo SL. Optical urethrotomy as the treatment for primary stricture. Br J Urol, 1988; 62: 261.

13.   Thomas JS, Stormont TJ, Suman VJ y Oesterling JE. Newly diagnosed bulbar urethral strictures etiology and outcome of varius treatments. J Urol, 1993; 150: 1725.

14.   Castro RA, Aragón TA, García IC, Garduño AL, Virgen GF, Jaspersen GJ. Complicaciones de la resección transuretral de próstata. Rev Méx Urol, 1992; 52: 25-8.