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                  TRAUMATISMOS DEL TÓRAX

 

FERNANDO GUZMAN MORA, MD

Cirujano Cardiovascular. Fundación Santa Fé de Bogotá

Profesor Titular de Cirugía. Universidad del Rosario. Bogotá

Profesor y Jefe de Cirugía. Universidad San Martín. Bogotá

Presidente Nacional. Federación Médica Colombiana

Coordinador de Sección. Revista Medspain

1. INTRODUCCIÓN

El trauma constituye la tercera causa de muerte después del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares, en el mundo occidental. 

Se ha observado que la población mas afectada por trauma es la menor de 45 años, presentando la máxima incidencia entre los 20 y 40. En los países del tercer mundo, y en especial en nuestro medio, el trauma del tórax cobra mayor cantidad de víctimas, no solamente por accidentes de tránsito, sino por la situación socioeconómica que expone a la población mas joven, con predominio del sexo masculino, al trauma de tórax abierto con arma blanca y mas recientemente al sufrido por arma de fuego, con proyectiles de baja velocidad y últimamente con los de alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido.

La mortalidad general de las lesiones penetrantes del tórax varia entre 3  y el 10% . La ocasionada por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego, oscila entre el 14 y el 20% .

2- MECANISMOS DE LAS LESIONES

l- LESIONES PENETRANTES

a) Por arma blanca. La lesión muscular se limita al trayecto de la herida. En general las heridas se consideran contaminadas y por ello debe pensarse en la  profilaxis antitetánica y otras medidas de cuidado local.

b) por arma de fuego. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, el daño es causado por la transferencia de energía cinética del misil al tórax. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de cavidades transitorias y sus características de giro e  inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria.

La energía es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. La energía cinética es definida en la formula:

 EC=1/2 M x V²

Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor mas importante en el grado de daño tisular. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. Para penetrar, estos proyectiles requieren una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada.

Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de los 500 m/s. produciendo gran daño, cavitaciones y ondas energéticas a medida que se van desplazando por los tejidos, dando lugar a destrucción, dependiendo de la densidad y elasticidad del órgano.

Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y planos fasciales.

La dirección del misil y la magnitud del daño no puede ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de perforación inicial y el ángulo por el que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma.

La rotación de una bala puede variar entre 100.000 y 200.000 r. p. m. y la lesión de los tejidos es proporcional  dicha rotación.

Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones por proyectil.

2-TRAUMA CERRADO DEL TÓRAX

La energía cinética es distribuida por un área mayor  a la del trauma penetrante. Hay deformación directa de los tejidos en el lugar del impacto. La rápida aceleración o desaceleración del tórax es el resultado de una compresión, estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. La capacidad destructiva de estas fuerzas esta en relación directa con su energía cinética. La intima de la aorta torácica es especialmente susceptible a estas fuerzas y tiende a romperse en el istmo, en su sitio mas fijo.

3-LESIONES POR EXPLOSIÓN

Hay tres mecanismos involucrados en este tipo de trauma pulmonar: a) onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. La magnitud del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva.  b) Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja.  c) Fuerza de arrancamiento de burbujas en la interfase -fluido - aire del parenquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen a través de las membranas alveolo-capilares.

4-LESIÓN TÉRMICA

Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión:

a)  El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentración baja de oxigeno del aire cercano al fuego. 

b)  Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor. 

c)  liberación de radicales a la microcirculación pulmonar; posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar fluido con alto contenido de proteína al intersticio. 

d) Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego.  

e)Broncoespasmo secundario al trauma.

3- DAÑO PULMONAR GENERAL EN EL TRAUMA SEVERO

Es bien conocido que en los casos graves de trauma hay siempre algún grado de deterioro pulmonar. Esto se debe a una variedad de factores que eventualmente causan una fuga de glóbulos rojos y liquido con alto porcentaje de proteinas al intersticio pulmonar y eventualmente al alvéolo.  En su forma extrema es conocido como Pulmón de shock o Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

El fenómeno de broncoaspiración es un factor importante en la génesis de las complicaciones asociadas al trauma del tórax.

El contenido altamente ácido del estómago provoca inflamación de toda la vía aérea, disminución del surfactante, disnéa, taquicardia, cianosis,  estertores broncoalveolares, hipoxemia, hipercapnia y edema intersticial.   Su tratamiento es la ventilación mecánica a presión positiva.

Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son: 

a)  Analgesia inadecuada con Limitación de la respiración y Atelectasia pulmonar. 

b)  Neumonía. 

c)  Embolía pulmonar. 

d)  Inhalación de gases nocivos y aspiración de vomito. 

e) Transfusiones excesivas. 

f) embolismo graso. 

g) Intoxicación por oxígeno. 

h)  Reacciones a las transfusiones. 

i)  Sepsis generalizada.

4- EFECTOS DE LAS LESIONES

Las lesiones torácicas, de acuerdo con los factores mencionados, pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:

1.  Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos. 

2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, algunos de ellos, el 30%, mueren en pocas horas, generalmente por hemorragias, y el 20% restante, en el curso de pocos días por sepsis o falla multisistémica.

3. No necesariamente letales.

DIAGNÓSTICO

Los traumatismos torácicos son muy complejos. Por ello el examen inicial del enfermo debe comprender la revisión de todos los sistemas que presumiblemente se hayan comprometido.

5- EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ASPECTOS CLÍNICOS

Inspección.  Calor de la piel, estado mental, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax inestable.

Palpación.  Crepitación por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen manual del la laringe y la traquea cervical, valoración manual del abdomen.

Auscultación.  Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardiacos, especialmente del tono de los mismos.

Percusión. Matidez torácica (colección anormal de liquido) o resonancia exagerada (neumo-torax).

VALORACIÓN RADIOLÓGICA

Excepto en los casos de neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y hemotórax masivo, el estudio radiológico es de gran valor para la evaluación de las lesiones torácicas.

En general las radiografías efectuadas en forma electiva o semielectiva son las proyecciones posteriores (PA). Con la ayuda de ellas en muchos casos puede determinarse la ubicación de

proyectiles y su posible desplazamiento por el mediastino.  Es importante la evaluación de lesiones asociadas, especialmente intraabdominales, con placas simples o con medios de contraste.

Los principales hallazgos radiológicos, incluyen:

Neumotórax:  Se observa especialmente en proyecciones PA y laterales.

Hemotórax: La sangre en la cavidad pleural se coagula de inmediato pero mas tarde el coagulo  se desfibrina y la sangre se vuelve líquida.  El nivel se aprecia mejor con radiografía tomada en posición vertical.

Infiltrados pulmonares: La infiltración parenquimotosa a una contusión  pulmonar que puede ser focal o diseminada.  Puede haber un hematoma asociado y los infiltrados aparecen en la radiografía, pasadas 72 horas del traumatismo. La ausencia de signos radiográficos de contusión pulmonar, no la descartan.

Ruptura traqueobronquial: La mayoría de los pacientes presentan neumomediastino y enfisema subcutáneo que se extiende hasta el cuello.  Con frecuencia hay fracturas costales; las de la primera y segunda costillas, que son infrecuentes, plantean la posibilidad de lesiones traqueobronquiales.

Esófago: No es una lesión frecuente.  La ruptura ocasiona enfisema mediastínico y cervical y si se retrasa su diagnostico, puede producirse hidroneumotórax.  Los derrames pueden ser bilaterales. Cuando se sospecha el diagnostico debe tomarse la radiografía con medio de contraste hidrosoluble.

Aorta y grandes vasos: El 20% de los pacientes que sufren este tipo de lesiones, llegan vivos al Hospital.  En la radiografía se busca ensanchamiento del mediastino y posible hemotórax masivo asociado.  En estos casos la aortografía esta indicada (16).

Diafragma: La mayoría de las lesiones del diafragma se ubican del lado izquierdo.  Los signos patognomónicos comprenden una víscera llena de gas por encima del nivel del difragma; este anormalmente elevado con contornos borrosos.

6- TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMA DEL TÓRAX.

 

Es necesario individualizar el tratamiento que debe prodigarse en urgencias y el especifico de las lesiones sufridas.

En urgencias se debe efectuar una valoración inicial. La vía aérea es despejada y mantenida permeable.  Si la ventilación parece inadecuada, el paciente debe ser intubado y ventilado. 

Es necesario descartar neumotorax abierto, neumotorax a tensión, tórax inestable y taponamiento específico.

Se debe realizar una valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos campos  pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen. Se debe buscar, evaluar y tratar la hemorragia mayor.  Practicar valoración neurológica rápida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y motora).

Se deben tomar muestras para hemoclasificación.  Canalizar una o dos venas de buen diámetro y si el paciente se encuentra hipotenso, iniciar una infusión rápida de cristaloides, la cual se mantendrá hasta lograr cifras de tensión sistólica de 100 mmHg.

Las hemorragias  externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida.  Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas.

Tratamiento temprano subsecuente.

En la medida que las condiciones lo permitan, se debe interrogar al paciente o a los testigos disponibles, sobre las circunstancias y características del trauma. 

Se toma muestra sanguínea para determinación de gases arteriales, cuadro hemático y evaluación del equilibrio ácido - básico.

El examen físico completo y detallado del paciente debe ser efectuado en esta fase del tratamiento.  Es necesario tener en cuenta la posibilidad de una lesión cervical y si esta es evidente, el lesionado se debe movilizar adecuadamente evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas.

La hipotensión persistente menor de 100 mmHg sistólica es una indicación de manejo de líquidos con una línea central, cateterización urinaria y transfusión sanguínea de tipo especifico.

Es imprescindible tomar radiografías del tórax antes de la colocación del tubo intercostal, a menos que se sospeche un neumotorax a tensión .

CIRUGÍA DE EMERGENCIA. 

Solamente un 10-15% de los pacientes con trauma de tórax requieren una toracotomía de emergencia. A este respecto es necesario tener en cuenta que los pacientes que requieren este procedimiento luego de un trauma severo de tórax, tienen una elevada mortalidad.

La gravedad de estos pacientes puede ser resumida en el siguiente cuadro:

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES MUY GRAVES

A-Lesión mortal. Ausencia de signos vitales durante el transporte y a su llegada al Hospital

B-Lesión Fatal. Signos vitales durante el transporte. Ausencia de signos a su llegada al Hospital.

C-Estado Preagónico. Semiconsciente. Algún pulso periférico presente. Ausencia de Tensión arterial

D-Choque profundo. Consciente. Tensión arterial sistólica por debajo de 80 mmHg

TORACOTOMÍA DE URGENCIA

Los siguientes grupos de pacientes serán sometidos a toracotomía de urgencia: 

1-Pacientes con severo deterioro cardiovascular post traumático:

    a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del tórax. 

    b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado remplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax. 

    c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante. 

2- Pacientes con grandes defectos de la pared torácica (Toracotomía traumática).                      

3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso

4-Lesión traqueobronquial demostrada

5-Lesión esofágica demostrada

6-Hemorragia constante por el tubo de tórax

7-Heridas penetrantes del mediastino

8-Embolismo aéreo

TORACOTOMÍA DE URGENCIA

1-Severo deterioro cardiovascular post traumático.

a-. Paro cardiaco asociado a trauma del tórax.

b- Hipotensión progresiva y persistente a pesar de adecuado remplazo del volumen circulante                y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.

c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.

2- Pacientes con grandes defectos de la pared torácica

3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso

4-Lesión traqueobronquial demostrada

5-Lesión esofágica demostrada

6-Hemorragia constante por el tubo de tórax

7-Heridas penetrantes del mediastino

8-Embolismo aéreo

Los elementos mínimos requeridos para una toracotomía de urgencias son:  bisturí, compresas, guantes estériles, un anestesiólogo y un ayudante.

Un equipo de toracotomía debe permanecer en la Unidad de Urgencias; este consta de los siguientes elementos: 

Separador costal, tijeras de disección, porta-agujas, pinzas vasculares, pinzas de Rochester, suturas de prolene 4/0 y 5/0, cateter de Foley No. 30 y una buena fuente de luz.

Las indicaciones de toracotomía tardía en trauma de tórax son:

1-Hemotórax coagulado

2-Hernia diafragmática traumática

3-Lesiones del septum o de las válvulas cardiaca

4-Pseudoaneurismas post traumáticos

5-Fístula del conducto torácico

6-Empiema crónico

7-Hematoma intrapulmonar infectado

8-Fístula arteriovenosa post traumatica

TORACOTOMÍA TARDÍA

1- Hemotórax coagulado

2- Hernia diafragmática traumática

3- Lesiones del septum o de las válvulas cardiaca

4- Pseudoaneurismas post traumaticos

5- Fístula del conducto torácico

6- Empiema crónico

7- Hematoma intrapulmonar infectado

8- Fístula arteriovenosa post traumatica

Por otro lado, no son indicaciones de toracotomía:

1-Remoción de un proyectil alojado en tórax

2-Hemotórax pequeños

3-Heridas toracoabdominales

4-Proyectil cercano a vasos sanguíneos mayores

5-Neumomediastino

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Varían en intensidad. Los puntos mas importantes a tener en cuenta en su manejo son:

Control del dolor, debido a su interferencia con la fisiología ventilatoria, respiración superficial, hipoventilación, aumento del espacio muerto, disminución en la efectividad de la tos, retención de secreciones, hipercarbia, hipoxia, infección y desarrollo de un síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Control de la herida abierta

Control del neumotorax

Control del tórax inestable.

1-Fracturas costales

En fracturas de la primera o segunda costillas asociadas a hematoma cervical, signos de lesión vascular del miembro superior, compromiso del plexo braquial, hematoma mediastinal o desplazamiento marcado del fragmento fracturado, debe hacerse arteriografía.

En fracturas anteriores asociadas a lesión esternal, debe descartarse compromiso de las estructuras miocárdicas y pericárdicas.

En fracturas bajas, particularmente de la 7 a la 10, se recomienda la inserción de una sonda nasogástrica que evite la distensión del tracto digestivo superior, incluyendo el estomago.

2-Fracturas esternales

Se asocian a contusión miocárdica, tórax inestable, ruptura de bronquios y lesiones vasculares mayores.

Una vez se descarten, se recomienda el control del dolor. Si este objetivo es imposible o se detecta una esternón inestable severo, se recomienda fijar el hueso con alambres en cirugía.

3-Fracturas claviculares

Las desplazadas, o las asociadas a luxación claviculoesternal, se pueden asociar a lesión de estructuras vasculares subclavias.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

El criterio terapéutico debe basarse en la siguiente clasificación,  a saber: lesiones rápidamente letales, lesiones potencialmente letales y lesiones no necesariamente letales. 

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Rápidamente letales: Muerte en segundos a minutos.

Potencialmente letales: Muerte en minutos a horas.

No Necesariamente letales.

LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES

1-Obstrucción de la vía aérea.

Observar permeabilidad de la nariz y la boca, retracciones costales, calidad de los movimientos respiratorios y señales obvias de alteración en este nivel.  Extraer los cuerpos extraños y levantar las mandíbulas asegurándose que no haya fractura cervical, para mantener la vía aérea libre de obstrucción.  Si el paciente esta inconsciente debe ser intubado

2-Neumotórax a tensión. 

Se evidencia el colapso pulmonar con movimiento del mediastino al lado contralateral, disminución del retorno venoso y compromiso hemodinámico severo.  Clínicamente la limitación de los movimientos ventilatorios, la cianosis, los ruidos cardiacos distantes y el hemitórax aumentando de tamaño, indican un incremento de la tensión intratorácica.  El tratamiento es el drenaje inmediato del aire, mediante la inserción de un tubo de tórax.

3-Neumotórax abierto.

Hay capacidad ventilatoria limitada, retorno venoso y movimientos mediastínicos disminuidos. Todos ellos causan deterioro hemodinámico. El tratamiento consiste en la inserción de un tubo de tórax; y el urgente cierre de la herida torácica se logra mediante el taponamiento de esta con apósitos estériles.

4-Hemotórax masivo.

Se define como la presencia de mas de 2 litros de sangre en la cavidad pleural.  Su rata de mortalidad es del 4% cuando esta asociado con trauma penetrante, y asciende al 50% cuando el trauma es cerrado.  Generalmente se presenta shock hipovolémico, hipoventilación severa y señales clínicas de efusión pleural.  1000 mL de sangre colectados durante las primeras 4 horas después del trauma; mas de 200 mL por hora  por el tubo de tórax  durante las primeras 4 horas, y mas de 400 mL durante las primeras 4 horas, y mas de 400 mL durante 1 hora cualquiera.

Debe sospecharse lesión vascular severa en las siguientes circunstancias:

-Trauma automoviliario con salida del mismo por el impacto

-Muerte de alguno de los acompañantes del accidente

-Accidente aéreo

-Caída de grandes alturas

-Signos de paso de llantas por el tórax

-Soplo interescapular

-Alteraciones de pulsos en los miembros

-Anuria

-Fractura de esternón, clavícula, escápula o primeras costillas.

5-Tórax inestable. 

Un segmento de pared torácica en discontinuidad anatómica y funcional con el resto del área torácica debido a fracturas múltiples, restringe el parenquima pulmonar, disminuye la función ventilatoria, el volumen corriente y el transporte de oxigeno y aumenta el espacio muerto.

Se asocia además a lesiones pulmonares de varios tipos, hemotórax y neumotorax traumáticos.

El tratamiento incluye presión para detener el movimiento paradójico, aplicación de oxigeno y analgesia agresiva,  que en un momento dado pueden obviar el apoyo ventilatorio.  La ventilación mecánica puede ser necesaria si hay  que hacer  uso de anestesia  general por otras razones (contusión pulmonar  asociada, trauma del SNC y señales de falla respiratoria progresiva).  Cuando no existe la posibilidad de ventilación prolongada por causas locativas o de simple falta de ventiladores, la inmovilización externa del segmento fracturado puede  salvar la vida del paciente.

Son indicativos de ventilación artificial los siguientes:

-Choque profundo

-Cirugía asociada

-Lesiones de mas de siete costillas

-Lesiones bilaterales extensas

-Deterioro gasimétrico: pCO2 mayor de 50 mmHg; Gradiente

alveolo-arterial mayor de 350, fuerza inspiratoria máxima menor

de -25 cm H2O y distensibilidad pulmonar menor de 30 ml/cm H2O.

Es necesario restringir la administración de líquidos en estos enfermos, puesto que su exceso puede originar complicaciones pulmonares graves.

6-Taponamiento cardiaco. 

Es generalmente letal  en el trauma cerrado; en el penetrante debe ser sospechada en cualquier herida de localización epigástrica, mediastinal superior o precordial.  Los hallazgos clínicos incluyen: ruidos cardiacos velados, hipotensión y presión  venosa alta. En algunos casos el paciente esta en profundo shock acompañando de pulso paradójico.  En otros casos, si el paciente esta lo suficientemente estable, una ecocardiografía puede mostrar el liquido intrapericárdico.

La ventana pericárdica puede ser terapéutica y diagnostica.  Este permite " comprar " tiempo antes del tratamiento definitivo, que sigue siendo quirúrgico: toracotomía y sutura de la herida .

Las estructuras que pueden ocasionar taponamiento cardiaco incluyen: Aurículas, ventrículos, aorta, arteria pulmonar y sus ramas principales, venas pulmonares y venas cavas.

 

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

1-Contusión pulmonar.

2-Ruptura aórtica.

3-Ruptura traqueobronquial.

4-Ruptura del esófago.

5-Ruptura del diafragma.

6-Contusión miocárdica.

1-Contusión pulmonar.

Principalmente  relacionada con trauma cerrado cuando la glotis esta cerrada.  La seriedad varia desde el pequeño hematoma pulmonar hasta el llamado pulmón traumático que usualmente aparece mas tardíamente.  Lo que mas empeora el pronostico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los líquidos intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente.  También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento.

La mejor forma de valorar el daño pulmonar en trauma de tórax es la tomografía axial computadorizada. Mediante ella se pueden clasificar las laceraciones pulmonares en cuatro grupos:

I-Cavidad intraparenquimatosa con una interfase aerofluida que puede romperse hacia la pleura y ocasionar neumotórax.

II-Ruptura de la cavidad intraparenquimatosa en la región paravertebral al estrellarse contra la vértebra.

III-Cavidades periféricas en relación con un fractura costal.

IV-Desgarro pulmonar amplio debido a la presencia de adherencias pleurales previas.

Se puede además calcular el área de pulmón lesionada en base a porcentajes conocidos. Así, cada uno de los lóbulos representa una cantidad determinada de volumen pulmonar:

En base a esto se ha encontrado que lesiones con compromiso mayor del 28% del volumen pulmonar requieren ventilación mecánica.

2-Ruptura aórtica. 

Solo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar al hospital.  La ruptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización mas común.  Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía de tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior de mas de 8 cm, con desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal, desplazamiento anterior de la traquea, opacidad supraclavicular , obliteración  del contorno cardiaco normal, hemotórax masivo, fractura de las vértebras torácicas y hematoma extenso en la cúpula pulmonar debe indicar un aortograma  y reparo quirúrgico del segmento lesionado, generalmente el istmo de la aorta.

3-Ruptura traqueobronquial.

Es el resultado de la comprensión traqueal contra la espina dorsal. Hay distensión de las vías aéreas con glotis cerrada e hipertensión en el árbol bronquial.  Las lesiones de la laringe producen disponía y enfisema subcutáneo.  La mayoría de las lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm de la carina y el cuadro clínico depende del grado de comunicación entre el segmento roto y el espacio pleural:  neumotorax refractario a tratamiento convencional, neumomediastino, hemoptisis y signos de falla respiratoria.  Pueden presentarse rupturas lineales o de transfixion completa y aplastamiento.  El diagnostico broncoscópico debe ser seguido por el reparo quirúrgico.  Cuando ambos bronquios se encuentran comprometidos el puente cardiopulmonar puede ser necesario.

4-Ruptura del esófago. 

El trauma epigástrio puede romper el tercio inferior del esófago presentándose dolor abdominal y enfisema cervical con disfagia, algunas veces hemorragia intestinal y sepsis temprana debido a mediastinitis.  Un trago con medio de contraste y en algunos casos esofagoscopia, confirman el diagnostico.

El tratamiento es quirúrgico, y su técnica depende del tiempo transcurrido a partir del trauma:  reparo directo, exclusión esofágica o resección, según el caso.

5-Ruptura del diafragma. 

Esta lesión es mas frecuente en el lado izquierdo.  El cuadro clínico puede variar desde la ausencia total de síntomas hasta el shock.  Hay dolor abdominal, hipotensión y elevación del difragma con presencia de gas con ubicación anormal dentro del tórax y desplazamiento del tubo nasogástrico.  El bazo puede ser visible sobre el diafragma.  El tratamiento es quirúrgico.

6-Contusión miocárdica.

Ocurre en el 20% del trauma torácico severo.  La patología quirúrgica es la isquemia miocárdica.  Se trata a base de monitoría permanente con control de las arritmias y mejoría  del bajo gasto cardiaco.

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Por ultimo, se estudian las lesiones no necesariamente letales o del tercer   grupo.  Estas incluyen: grados tolerables del hemotórax, neumotorax, lesiones de tejidos blandos, cuerpos extraños intratorácicos y fracturas óseas.

Las fracturas aisladas de la reja costal pueden ser muy peligrosas si no son atendidas en la forma adecuada.  Frecuentemente se asocian a contusión pulmonar y el dolor puede deteriorar la función ventilatoria hasta el punto de requerir ventilación mecánica.  El porcentaje de mortalidad en los casos de fracturas de las vértebras en los pacientes mayores de 80 anos, es aproximadamente del 20% .

El factor de riesgo mas importante es la edad: ancianos generalmente con problemas cardiopulmonares crónicos con derrames pleurales asociados.

7- SECUELAS TARDÍAS DEL TRAUMA DE TÓRAX

Cualquier órgano intratorácico lesionado por trauma puede dejar secuelas de gravedad variable a largo plazo.

Se resumen a continuación las mas frecuentes, de acuerdo al sitio especifico.

1-Pared torácica

    A-Dolor crónico

    B-Infección crónica

    C-Pseudoartrosis costales o esternales

    D-Fístulas arteriovenosas

2-Pleura

A-Fibrotórax

B-Empiema

C-Quilotorax

3-Pulmón

A-Neumatocele

B-Fístula arteriovenosa

C-Abscesos pulmonares

D-Aneurismas

4-Esófago

A-Estenosis

B-Fístulas

5-Diafragma

    A-Hernia post traumatica

6-Corazón

A-Pericarditis

B-Lesión valvular

C-Lesión septal

D-Aneurisma ventricular

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