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LOS COMITES DE ETICA MEDICA HOSPITALARIOS
BASES CONCEPTUALES
FERNANDO GUZMAN MORA, MD
Médico. Universidad del Rosario.
Bogotá
Anatomopatólogo. Universidad del
Rosario. Bogotá
Cirujano General. Universidad
Javeriana. Bogotá
Cirujano de Tórax. University of
Newcastle on Tyne. Inglaterra
Cirujano Cardiovascular. University
of Newcastle on Tyne. Inglaterra
Cirujano Cardiotorácico. Fundación
Santa Fé de Bogotá
Presidente Nacional. Federación
Médica Colombiana
Los
comités de ética médica y conducta profesional hospitalarios son esenciales
para el funcionamiento de cualquier institución de salud.
Ellos
se constituyen en garantes del cumplimiento de los reglamentos internos del
hospital pero, por encima de todo, en defensores de un actuar profesional que
cumpla con las normas de excelencia académicas y científicas, así como en
responsables del cumplimiento de las leyes colombianas.
Algunas
de sus funciones son: Proteger a los pacientes, evaluar transgresiones a la Lex
Artis, juzgar actos contra la moral general, juzgar la conducta con los
colegas, proteger la institución, defender a los subalternos, imponer el
predominio de la ley en todo acto profesional, ceñirse a normas procesales, educar a los profesionales,
dictar políticas y analizar casos éticos
Tomando en consideración el concepto de la Corte
Constitucional, respecto de la necesidad de los Tribunales de Etica Medica
Nacionales (Sentencia 259 de 1995)
“...Es entendido que la ética aplicada al ejercicio de la
medicina nunca puede relativizar la vida humana como supremo valor moral y
jurídico de la persona. Aunque el comportamiento ético es uno solo, desde luego
debe observarse que este puede dar lugar a múltiples aplicaciones y
manifestaciones en el ejercicio de las profesiones, y para el caso concreto de
la actividad médica, bien por acción o por omisión. Dicho comportamiento ético
en el ejercicio profesional y particularmente en el campo de la medicina,
requiere naturalmente de una autorregulación de acuerdo con principios de
aceptación universal que son aplicables con mayor vigor al ejercicio de una
profesión humanitaria como lo es la medicina, con el fin de que los
profesionales mantengan al servicio de las personas sus conocimientos
tendientes a prevenir actuaciones que no estén encaminadas al bienestar de la
comunidad y de sus pacientes, para que se proceda con la mayor rectitud,
honestidad e idoneidad en la práctica médica...”
Este criterio se ve reforzado por la Resolución número 13437
de 1991 (Ministerio de Salud Pública), que constituye los Comités de Etica
Hospitalaria y adopta el Decálogo de los derechos de los pacientes.
“...ARTICULO TERCERO.- Los Comités de que se trata el artículo anterior tendrán las siguientes funciones :
1.-
Divulgar los Derechos de los
Pacientes adoptados a través de ésta resolución, para lo cual entre otras,
deberán fijar en lugar visible de la institución hospitalaria dicho decálogo.
2.-
Educar a la comunidad
Colombiana y al personal de las Instituciones
que prestan servicios de Salud, acerca de la importancia que representa
el respeto a los derechos de los pacientes.
3.-
Velar porque se cumplan los derechos
de los pacientes en forma escrita y oportuna.
4.-
Canalizar las quejas y
denunciar ante las autoridades
competentes las irregularidades detectadas en la prestación del servicio de
salud por violación de los derechos de los pacientes...”
La relación médico paciente, esencia del ejercicio de la
Medicina, se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y
jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la Medicina, acepta
la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión,
consejo y posible tratamiento.
Como lo expresa la Ley 23 de 1981 (Titulo I, Capítulo I, Artículo
4):
"La relación médico-paciente es elemento primordial en
la practica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable,
leal y auténtico..."
De acuerdo con dicha ley, la relación médico paciente se cumple
en los siguientes casos:
1-Por decisión voluntaria y espontanea de ambas partes.
2-Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia
3-Por solicitud de terceras personas
4-Por haber adquirido el compromiso de atender a personas
que están a cargo de una entidad privada o publica"
Titulo II, Capítulo I, Artículo 5. Ley 23 de 1981
A través del acto médico se intenta promover la salud, curar
y prevenir la enfermedad y rehabilitar al paciente. El médico se compromete a
colocar todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento (médico o
quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico
y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la
enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los
posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo.
Cuatro características principales distinguen al Acto
Médico:
La Profesionalidad, pues solamente el profesional de la
medicina puede efectuar un acto médico. La ejecución típica, es decir, su
ejecución conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc" (ver adelante),
sujeta a las normas de excelencia de ese momento. El tener por objetivo la
curación o rehabilitación del enfermo y la Licitud, o sea su concordancia con las
normas legales
Se llaman actos médicos directos aquellos en los cuales
mediante la intervención médica se trata de obtener la curación o alivio del
enfermo. Ellos pueden ser preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de
rehabilitación.
La prevención hace referencia a la recomendación de medidas
para evitar la aparición de procesos patológicos. El diagnóstico es la opinión
del médico obtenida de la observación directa o de laboratorio del paciente. La
terapéutica se refiere a las diversas formas de tratamiento para la enfermedad.
La rehabilitación es el conjunto de medidas encaminadas a completar la
terapéutica para reincorporar al individuo a su entorno personal y social.
Las obligaciones del médico, en opinión generalizada de los
tratadistas son, con algunas variaciones, las siguientes: Secreto Profesional,
información adecuada y consentimiento, obligación de conocimiento, obligación
de diligencia y técnica, continuidad en el tratamiento, asistencia y consejo y
certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado
A su vez, en la mencionada Resolución 13437 de 1991, la ley
colombiana expresa, en resumen, los derechos de los pacientes así: Elección
libre del médico dentro de los recursos disponibles en el país, comunicación
plena y clara con el médico, confidencialidad en la historia clínica, respeto
de decisiones en caso de enfermedad irreversible, explicación de costos por
parte de médicos e instituciones, atención no condicionada a pago de honorarios
en caso de urgencia, recibir o rehusar ayuda espiritual, respeto a la decisión
de participar en investigaciones, respeto a la voluntad de donación de órganos,
derecho a morir con dignidad.
LOS DERECHOS FUNDAMENTALES
Es además obvio que los derechos fundamentales consagrados
en la Constitución de 1991 deben constituir la inspiración de todo acto médico,
especialmente de tipo hospitalario.
En 1991 Colombia no solamente amplió de manera importante el
‘catálogo’ de derechos humanos en su Constitución Polí tica, sino que creó
instituciones y recursos tendientes a lograr su custodia y efectividad. No
están todos los que se hubieran querido por unos (en realidad la lista se haría
inagotable); hay quienes opinan que adquirieron tal carác ter algunos que no lo
merecían, y todo esto indica que la identificación de lo fundamental no es
tarea fácil.
Los Derechos humanos no serán, según este criterio, simples
formulaciones de deber- ser en el vacío (como los preceptos de la ética), sino
“un conjunto de facultades e instituciones que, en cada momento histórico
concretan las exigencias de la dignidad, la libertad y la igualdad humanas, las
cuales deben ser reconocidas positivamente por los ordenamientos jurídicos a
nivel nacional e internacional”(Pérez Luño). Son todas las reglas de deberser
positivamente consagradas en favor de los habitantes de un Estado, respal dadas
por un poder coercitivo, porque todos los derechos persiguen el reconocimiento
y protección de las prenociones de libertad, igualdad y dignidad humanas.
Algunos de estos derechos son: vida, libertad e igualdad,
personalidad jurídica, intimidad, libre desarrollo de la personalidad, libertad
de conciencia, libertad de cultos, libertad de opinión, honra, paz, derecho de
petición, trabajo, libertad de profesión u oficio, libertad de enseñanza y
aprendizaje, debido proceso, habeas corpus, segunda instancia, la solidaridad
íntima, no destierro, prisión perpetua y confiscación, no extradición, derecho
de asilo, derecho de reunión, libre asociación, sindicalización, participación
ciudadana.
Aparte de ellos, por mandato constitucional rigen los demás
derechos fundamentales consagrados por la Comunidad Internacional mediante
tratados o convenios ratificados por nuestro pais.
Y cierra el tema, esta Constitución Política nuestra, con
broche de oro: “La enunciación de los derechos y garantías contenidos en la
Constitución y en los respectivos convenios internacionales vigentes no deben
entenderse como negación de otros que, siendo inherentes a la persona humana,
no figuren expresamente en ellos”. Puede invocarse por ejemplo un Principio del
Derecho, o una doctrina, como soporte de una exigencia judicial que persiga la
protección de un derecho fundamental no recogido por la Constitución o por la
Ley.
El paciente, en su condición de actor principal del Acto
médico considerado como un contrato de servicios, tiene también una serie de
obligaciones. La esenciales son de tipo constitucional y tienen que ver con el
comportamiento adecuado y cuidadoso que cualquier ciudadano debe tener.
En lo que toca a los derechos del médico, aparte de los
fundamentales enunciados en la Carta Magna, existen específicamente otros que
pueden derivarse del Código de Etica (Ley 23 de 1981).Derecho a ejercer la
profesión una vez cumplidos los requisitos legales, derecho a recibir trato
digno por parte de pacientes y familiares, derecho a no prestar servicios en
casos que no sean de urgencia, en casos específicos contemplados en la
ley, derecho a recibir remuneración por
su trabajo, derecho a intervenir sin autorización en casos de urgencia, derecho
a solicitar Junta Médica, derecho a la propiedad intelectual sobre sus
trabajos, derecho al buen nombre y honra, derecho al debido proceso y a la
defensa
EL RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS Y SU ANALISIS
Dice
el Código de Etica Médica:
“...Artículo
15. El médico no
expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para
aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y
que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no
fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales
consecuencias anticipadamente.
Artículo
16. La responsabilidad
del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto
del tratamiento no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él
al paciente o a sus familiares o allegados...”
Complementa
el Decreto 3380 de 1981:
“...Artículo
12. El médico dejará
constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo
previsto o de la imposibilidad de hacerla.
Artículo
13. Teniendo en cuenta
que el tratamiento o procedimiento médico pueda comportar efectos adversos de
carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o
resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión
dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento
o procedimiento médico...”
Es bien sabido que el ejercicio de la medicina entraña
riesgo; y es un hecho que la práctica médica puede provocar lesión a bienes
jurídicos protegidos por la ley. Debido a esta circunstancia, algunos abogados
han inferido, con poca profundidad en el análisis, que la medicina es una
actividad peligrosa. En este escrito se pretende demostrar porqué no es válida
esa afirmación.
A lo largo de la historia la sociedad ha aceptado la
existencia del médico y el ejercicio de su actividad como un beneficio. Los
seres humanos no sabrían qué hacer si en la comunidad no contaran con el
precioso recurso de la medicina. Las personas dedicadas a la profesión médica
han sido siempre tratadas con especial consideración y aprecio, porque se
reconoce en ellas su dedicación, su voluntad de servicio , su idoneidad y
eficiencia. Y es esa aceptación social, debida en buena parte al altruismo y la
responsabilidad inherentes a la práctica médica, la que la distingue de lo que,
incluso para la sociedad, se denominan actividades peligrosas.
Efectivamente, mientras en la medicina el riesgo calculado
es una forma normal y necesaria de desarrollar los principios más caros de
solidaridad, bien común y ayuda al prójimo, en las actividades peligrosas el
ejecutor mira generalmente sólo su propio beneficio: Conducir un automóvil o
portar un arma son ejemplos de actividades peligrosas. Se conduce un vehículo automotor
por propia comodidad o como medio para adquirir lo económicamente necesario
para sí mismo y su familia. Se porta o se utiliza un arma de fuego para la
defensa personal y para defenderse de otro ser humano por medio de la agresión
mortal.
De modo que tenemos en la raíz misma del comportamiento un
móvil diferente, opuesto: mientras el médico aspira a servir, a curar, a
restablecer la salud del prójimo, el hombre armado aspira a todo lo contrario,
así sea sólo en caso de necesidad. Equiparar a los dos sujetos para introducir
la profesión médica en la categoría de las actividades peligrosas es, por decir
lo menos, un acto de irresponsabilidad intelectual.
Claro está que el médico puede obrar culposamente y, en ese
caso, debe responder por el daño causado. Pero este es otro asunto. Por culpa
se entiende una forma de conducta irregular en la cual no media una intención
de dañar, pero que viola preceptos de prudencia, conocimiento, pericia y
diligencia al efectuar la acción. A esto se puede sumar la falta de seguimiento
de reglas aceptadas de la acción en el momento en que ésta se efectúa. En el
delito culposo se habla de una ilicitud, generalmente inconsciente. Cuando por
consecuencia de un tratamiento se ocasione un daño en la integridad de la persona,
la actuación del médico no será culposa si se encontraba dentro del riesgo
previsto.
El Estado se encarga, entonces, de dar el espaldarazo a la
decisión de la comunidad y acepta al médico como un integrante que, lejos de
ser peligroso, es benéfico para la sociedad. Obviamente se regula su actividad
y se le exige un nivel de competencia que el mismo Estado certifica (título
universitario); pero una vez que el médico se encuentra ejerciendo legalmente,
su actividad queda regulada en esencia por su criterio personal y profesional.
El paciente debe manifestar su consentimiento, bien sea de
manera personal o a través de la persona que tenga su representación legal o
que le sea más allegada, en los casos en que no pueda hacerlo directamente
(minoridad, inconsciencia, alteración mental). Este consentimiento, otorgado
para el acto médico, será valido en la medida en que se obtenga de una persona
bien informada.
El médico tiene la obligación de mantener al paciente
permanentemente informado y la información debe ser completa y precisa, siempre
que sea posible darla. Habrá eventos en los cuales el médico, según prudente
juicio, mejor deba abstenerse de dar una información que lleve al paciente a un
estado físico o mental peor de aquel en que se encuentra. Pero si necesita la
autorización del enfermo o de sus familiares para proceder clínicamente, esta
en la obligación insoslayable de advertir el riesgo previsto, so pena de
responder por él (artículo 16, Ley 23 de 1981).
En esta forma se entiende que ante el riesgo, más o menos
grande, que entraña toda intervención médica, corresponde al paciente, y no al
médico, tomar la decisión y asumirlo. Si el paciente no está de acuerdo con la
opción que el médico le presenta, puede elegir libremente a otro profesional
que se haga cargo del asunto. Si el paciente propone o escoge una opción con la
que el médico tratante no convenga, puede retirarse del tratamiento, como lo
autoriza el artículo 7 de la Ley 23 de 1981
LA RESERVA PROFESIONAL
Volviendo
de nuevo a la Ley 23 de 1981:
“...Artículo
37. Entiéndese por
secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa
causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello
que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido,
salvo en los casos contemplados por disposiciones legales...”
“...Asimismo en el artículo 38:
"Teniendo en cuenta los consejos que dicte la
prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer:
A)Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierna y
convenga;
B)A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al
tratamiento;
C)A los responsables del paciente cuando se trate de menores
de edad o de personas mentalmente incapaces;
D)A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los
casos previstos por la Ley;
E)A los interesados, cuando por defectos físicos
irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga
en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia...”
Esta norma tiene a su vez repercusión para efectos
procesales, ya que el médico, al igual que otros profesionales, no está
obligado a declarar sobre aquello que se le ha confiado o ha llegado a su
conocimiento por razón de su oficio o profesión (Artículo 214 del Código de
Procedimiento Civil).
La locución latina Lex Artis, literalmente ‘ley del arte’ o
regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trata, ha sido
empleada para referirse a aquella evaluación sobre si el acto ejecutado se
ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el tipo
de actuación y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las características
especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del área profesional de
la cual se trate, la complejidad del acto médico, la disponibilidad de
elementos, el contexto económico del momento y las circunstancias específicas
de cada enfermedad y cada paciente.
En resumen, la Lex Artis orienta a través de una serie de
normas técnicas y procedimientos que pueden aplicarse en situaciones similares.
Debido a la diferencia entre las personas, se establece por analogía y su
evaluación corresponde a quienes conocen la profesión con mayor profundidad:
los mismos médicos.
La Lex Artis es experiencia, es estudio, es actualización
periódica. Para abordar su esencia debemos ubicarnos en contextos históricos y
sociales determinados. En medicina, se aprende de los casos clínicos, de la
investigación, del contacto con otros médicos y, sobre todo, de la experiencia
críticamente dirigida, la cual llega a ser acumulativa.
Todos los elementos, científico, tecnológico y ético, pueden
compilarse en la Lex Artis, que valora la aplicación del conocimiento médico
con los parámetros de la excelencia. Es evidente que para cada época han
existido parámetros diferentes, dado el nivel de desarrollo científico
alcanzado hasta ese momento. Con el paso del tiempo, unas ‘verdades’ van siendo
reemplazadas por otras más firmes y el apoyo de la técnica o de la tecnología
abre nuevos horizontes y permite la inauguración de nuevos métodos. Por esta
razón algunos filósofos de la ciencia hablan ahora de la provisionalidad del
conocimiento, de la falibilidad como principio y de la necesidad de generar,
para esta epistemología antidogmática, una ética que considere las
implicaciones de los descubrimientos científicos y sus aplicaciones
tecnológicas.
Al
respecto, la misma ley dice en su declaración de principios:
“...3.
Tanto en la sencilla investigación científica antes señalada como en las que se
lleve a cabo con fines específicos y propósitos deliberados, por más compleja
que ella sea, el médico se ajustará a los principios metodológicos y éticos que
salvaguardian intereses de la ciencia y los derechos de la persona,
protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incólume su integridad.
Artículo
12. El médico solamente
empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las
instituciones científicas legalmente reconocidas...”
Cuáles
son esas instituciones? Lo responde el Decreto 3380 de 1991:
“...Artículo
8. Para los efectos del
artículo 12 de la Ley 23 de 1981, las instituciones científicas legalmente
reconocidas comprenden:
a)
Las facultades de medicina legalmente reconocidas;
b)
Las academias y asociaciones médico-científicas reconocidas por la ley o el
Ministerio de Salud;
c)
La Academia Nacional de medicina;
d)
Las instituciones oficiales que cumplan funciones de investigación médica y de
vigilancia y control en materia médico-científica...”
El concepto del bien y el mal ha existido desde que el ser
comenzó a conocerse a si mismo, identificándose además como parte relativamente
independiente de un todo. Aristóteles decía que el bien es lo que todos
apetecen, pues perfecciona a quien lo posee. Desde un punto de vista puramente
filosófico, el bien acerca a la verdad y esta acerca al ser.
En general, un acto bueno es aquel que tiende a perfeccionar
al ser, teniendo en cuenta que el concepto mismo de "perfección" se basa
en criterios que pueden resultar parcial o totalmente subjetivos.
Ahora bien, el ser humano bueno no lo es simplemente porque
posea una serie de virtudes. Lo es porque en la integridad de su condición es
bueno. Porque lucha por alcanzar la perfeccion individual respetando la
individualidad de los demás y protegiendo la integridad de la especie humana.
La época moderna, que considera que la Sabiduria moral ha
dado paso al conocimiento científico, no recuerda que es precisamente la
ciencia el descendiente natural de la sabiduría de los albores de la humanidad.
Y si bien la ciencia crea nuevos problemas éticos al hombre, su aplicación
basada en el bien universal y en la búsqueda de la perfección, es un legado de
los millones de pensadores que hicieron posible abrir el entendimiento para
comprender al universo y al ser humano mismo
Moral proviene del latin "mores" y Etica del
griego "ethos". Ambos significan: costumbre. La moral no es
simplemente un concepto filosófico. Es una vivencia existencial basada en el
mejoramiento o perfección de los individuos. Constituye el código de
comportamiento social y personal que defiende los intereses colectivos y
permite la convivencia entre personas. La moral es entonces el conjunto de
normas de conducta que permite establecer una distinción entre lo que es bueno
y lo que no lo es.
El sentido moral nace de la responsabilidad y de la
libertad. Es precisamente esta ultima la que hace que los actos sean
susceptibles de ser calificados como buenos o malos, pues en el ejercicio de su
libertad y luego de un análisis de conciencia, el ser humano toma la decisión
de efectuar un acto determinado.
El acto humano libre se basa en conocimiento y deseo a la
luz de su propia razón, que posee las características de inteligencia y voluntad.
Sin embargo, esto no quiere decir que la moral deba ser de tipo
"situacional", pues la conciencia no puede obrar independientemente
de los principios universales, que son al fin y al cabo los que orientan los
casos particulares.
De acuerdo a la doctrina católica, que posee el estudio
mejor estructurado sobre ética, la moralidad de los actos humanos depende de
tres cosas:
-El objeto elegido, o dirección hacia el cual tiende la
voluntad.
-La intención o fin, en la que actúa la voluntad y la razón
-Las circunstancias de la acción
Para que un acto sea moralmente bueno, deben ser buenos los
tres elementos. Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente en base a su
intención, es erróneo. El fin no justifica los medios y no es permitido hacer
el mal para conseguir un bien.
La ética es el estudio de la moral. Plantea cual es el valor
de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto. Es
entonces la filosofía de la moral y por lo tanto busca causas universales que
logren adaptar los actos humanos al bien universal.
Como disciplina, la etica es de tipo normativo, es decir, se
ocupa del "como debería ser en general" la conducta humana. La ética
no es una ciencia positiva. No describe los actos humanos como son, sino como
deben ser. Por esto, es una ciencia normativa.
Existen unos principios absolutos para cualquier estructura
ética, en lo concierne al ser humano en si. Ellos incluyen su autonomía de
decisión, su individualidad, su igualdad de derechos y la practica de deberes
elementales como no dañar a nada ni nadie sin absoluta necesidad. El estudio y
la enseñanza de estos principios "mínimos" de convivencia es el
fundamento de la ética social
Desde el punto de vista de ética social tenemos tres grandes
principios eticos, destinados al recto obrar humano, según la premisa ética de
la recta razón: Haz el bien y evita el mal; no hagas a otro lo que no desees
que hagan contigo; y haz a los demás lo que deseas que hagan contigo
Sin embargo, el respeto a los derechos individuales llega hasta
donde los actos de las personas comienzan a lesionar el bien común, pues este
es el fin mismo de la ética social, de la convivencia entre personas.
Los principios elementales de la ética natural son:
Inviolabilidad del ser humano, igualdad de derechos y respeto a la integridad
personal.
El
Código de Etica Médica lo dice en su Declaración de Principios:
“...8.
El médico, por la función social que implica el ejercicio de su profesión, está
obligado a sujetar su conducta pública y privada a los más elevados preceptos
de la moral universal.
9.
Los principios éticos que rigen la conducta profesional de los médicos, no se
diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la
sociedad. Se distinguen sí por las implicaciones humanísticas anteriormente
indicadas. La presente Ley comprende el conjunto de normas permanentes sobre
ética médica a que debe ceñirse el ejercicio de la medicina en Colombia...”
Y
en el artículo 6:
”...El
médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a
la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto
ejercicio de la profesión...”
Artículo
29. La lealtad y la
consideración mutuas constituyen el fundamento esencial de las relaciones entre
los médicos.
LA HISTORIA CLINICA
De
nuevo, la Ley 23 de 1981:
“...Artículo
34. La historia clínica
es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Artículo
36. En todos los casos
la historia clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya
cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con
sus anexos, al reemplazante...”
La historia clínica es uno de los elementos más importantes
de la relación médico paciente. La historia clínica es una de las formas de
registro del acto médico, cuyas cuatro caracteristicas principales se
encuentran involucradas en la práctica de la historia clínica:
Por definición, historia es la relación de eventos de la
vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues
el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su
propio perjuicio. Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se
consideran de un manejo delicado.
Por
obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el
documento más importante para respaldar procedimientos practicados,
complicaciones sufridas y costos monetarios de quienes responden por cada
enfermo.
La
historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su
elaboración formal hasta su transfondo científico. Adicionalmente, posee
caracter probatorio ante la ley.
La
historia clínica es una forma de prueba, pues se considera documento. De
acuerdo con el Código de Procedimiento Civil (Sección III, Régimen Probatorio,
Título XIII, Pruebas, Capítulo I, Artículo 175):
“...Sirven
como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros,
el dictamen pericial, la inspección judicial, los documentos, los indicios y
cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento
del juez...”
El
mismo Código, en su artículo 251 expresa:
“...Son
documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografías,
cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías,
talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto
mueble que tenga caracter representativo o declarativo...”
Documento es todo aquel elemento perceptible por los
sentidos del oído y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la
existencia de un hecho o una manifestación del intelecto y que, por lo tanto,
puede ser llevado físicamente ante el juez.
Ningún
acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones de salud
se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una
medicina de calidad. Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia
y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.
EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ADQUIRIDAS CON LA INSTITUCION
“...El
médico cumplirá a cabalidad sus deberes profesionales y administrativos, así
como el horario de trabajo y demás compromisos a que esté obligado en la
institución donde preste sus servicios...” (Ley 23 de 1981)
Hoy en día el trabajo médico, especialmente el de tipo
hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual
es cada vez más escaso. Desde el punto de vista de los procedimientos médicos,
cuando un paciente es tratado en un hospital o clínica, puede serlo en varias
formas, cada una de las cuales origina un tipo especial de responsabilidad:
1- Bajo la dirección del médico que ordena el tratamiento,
en cuyo caso los demás participantes son dependientes. Ej.: Cirujano, residente
e instrumentadora; intensivista, residente y enfermera; hemodinamista,
residente y técnico radiológico. El jefe del equipo responde por el daño que
ocasione en forma directa (artículo 2341 del código civil):
“[...] El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido
daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal
que la ley imponga por la culpa o el delito cometido [...]”
Como además en estos casos, la responsabilidad no sólo
abarca las acciones del jefe de equipo sino las de sus colaboradores, se dice
que el jefe es ‘comitente’ y por lo tanto responde de las acciones de sus
auxiliares, dependientes y sustitutos, tanto en el plano contractual, como
extracontractual. Si se plantea una demanda por daño, la responsabilidad es
solidaria: Responde el autor del daño y quien debe supervisarlo. Ésta se
considera una responsabilidad indirecta o refleja. El artículo 2347 del Código
Civil es claro en este aspecto:
“[...] Toda persona es responsable, no solo de sus propias
acciones para el efecto de indemnizar el daño, sino del hecho de aquellos que
estuvieren a su cuidado[...]”
Ahora bien, si logra demostrarse como causante del daño a un
miembro específico del equipo, los demás participantes (excepto el jefe del
equipo) pueden eximirse de culpa, teniendo la carga de la prueba en su contra.
Los subalternos, que en su práctica médica son orientados y dirigidos por el
jefe médico, o jefe del equipo, han de responder por sus propias
equivocaciones, operando respecto de otros miembros del equipo el principio de
la incomunicabilidad de la culpa. El mencionado jefe del equipo tendrá una
responsabilidad vicariante por haber delegado funciones o por haber adquirido
institucionalmente un compromiso de vigilancia y dirección del pupilo.
Esta circunstancia ocurre, como en seguida se verá, en las
escuelas de medicina, que imponen a los docentes la responsabilidad de velar
por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de
responder por sus errores culposos, claro está, que “pese a su cuidado y
autoridad no hubieren podido evitar el hecho” (CC art. 2347 in fine).
Confluyen, pues, responsabilidades en la institución en que
el equipo desarrolla su actividad médica; la institución que, generalmente por
convenio, envía a los practicantes a ese centro hospitalario; y el médico jefe,
que es el directamente encargado de supervisar esa práctica.
No responde el jefe, cuando el causante del daño es un
dependiente ocasional o accidental, como ocurriría con una enfermera particular
contratada por el paciente para su vigilancia nocturna, o con una enfermera
facilitada por la clínica para que cubra por un día la licencia de la
integrante del equipo que cuida la evolución del enfermo.
Es importante resaltar que corresponde a cada uno de los
participantes probar su diligencia y cuidado, para eximirse de esta
responsabilidad en red, que surge de las actuaciones conjuntas o secuenciales.
2- Cuando la atención médica se presta en forma simultánea
(Ej.: cirujano y anestesiólogo, neumólogo e intensivista). Aquí existen varios
tipos de contrato médico: el del cirujano, el del anestesiólogo y el de la
institución hospitalaria. La responsabilidad es individual, por parte del autor
directo del daño.
Hay que dejar en claro que en el caso de una intervención
quirúrgica, el cirujano y el anestesiólogo tienen su propio campo de
responsabilidad, es decir, el uno no es dependiente del otro, pues cada uno es
especialista en su área. Sin embargo, en caso de daño, la acción nociva de
alguno puede agravarse con la conducta culposa del otro.
3- En actos asociados pero independientes (Ej.: ginecólogo,
laboratorista y radiólogo). Cada uno responde si ocasiona daño y se prueba
culpa. Además, puede existir responsabilidad compartida. El equipo médico es, pues,
el grupo de profesionales de la salud que tiene a su cargo la atención, el
manejo y la responsabilidad del enfermo, cada uno en su campo y trabajando como
un todo.
”...El
médico funcionario guardará por sus colegas y personal paramédico subalterno,
la consideración, aprecio y respeto que se merecen, teniendo en cuenta su
categoría profesional, sin menoscabo del cumplimiento de sus deberes como
superior...” (Artículo 45, Ley 23 de 1981)
¿Quiénes y de qué manera enseñan en los hospitales
universitarios? La estructura de un hospital universitario se mueve alrededor
de la jerarquía académica de sus docentes. Allí trabajan los especialistas por
varios motivos, entre los que se cuentan: el volumen de casos que pueden ser atendidos,
el tipo de enfermedades que presentan los pacientes que acuden a esa
institución, la posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas
por la clase de lesiones que allí se observan, el honor de la docencia, la
remuneración, y el amor al trabajo hospitalario.
El honor de la docencia es algo que la mayoría de los
médicos lleva muy arraigado, desde sus tiempos de formación como estudiante.
Enseñar al colega es parte de nuestro juramento. Respetar al maestro es
característica de todo buen médico. Estudiar permanentemente es una obligación
profesional. Mejorar el bagaje intelectual es un imperativo ético.
LOS MEDICOS RESIDENTES
Los médicos residentes son profesionales graduados, luego
de por lo menos siete años de estudios universitarios, que han escogido
sacrificar otros cuatro a seis años adicionales para trabajar en hospitales,
desempeñando labores asistenciales supervisadas, para adquirir experiencia en
un área determinada de la profesión médica. Así, quien desee completar estudios
en cardiología, deberá invertir otros cinco años, el cirujano cardiovascular
siete años, el neurocirujano cuatro, etc.
Como médico graduado, el médico residente se compromete a
colocar todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento (médico o
quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico
y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la
enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los
posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo.
Los causales de culpa generadora de responsabilidad civil
son los mismos que para cualquier otro médico, con el agravante de la que se ha
llamado en algunas legislaciones la ‘responsabilidad vicariante’ del jefe del
equipo y del profesor responsable del estudiante en entrenamiento.
Cuando se produce un daño y se demuestra culpa por alguna de
las causales de impericia, negligencia o imprudencia, debe responder el
responsable oficial del paciente (especialista de cualquier rama) y el médico
residente, así se encuentre en proceso de adiestramiento.
Cualquier acción que el médico residente lleve a cabo sin
tener en cuenta sus limitaciones, su adiestramiento actual, las reglas de la
institución docente, las regulaciones de la universidad que respalda sus
estudios y, obviamente, las normas elementales de prudencia de un médico
cuidadoso colocado en las mismas circunstancias, será susceptible de
responsabilidad civil.
No debe olvidarse que el solo hecho de haber sido admitido
en los programas de postgrado en un hospital universitario, aunque confiere al
residente el derecho a efectuar actos médicos determinados, no es una
autorización que automáticamente lo torne competente y experimentado para
llevar a cabo procedimientos sin la supervisión de su respectivo profesor o
superior académico y jerárquico.
En vista de la dependencia del residente como estudiante de
postgrado, tanto de sus superiores jerárquicos en el plano académico, como de
las instituciones que los aceptan en los programas de adiestramiento, en caso
de daño demostrado y culpa probada, deben responder ante la ley en forma
solidaria: el residente como médico graduado, el profesor como responsable de
las acciones del estudiante y la institución, tanto en su relación laboral con
el profesor, como en su carácter de centro de entrenamiento de especialidades
médicas.
El instructor o profesor responde sobre el supuesto teórico
de la denominada ‘culpa in vigilando’.
Aquí debe hacerse una consideración importante: La mayoría de las instituciones
hospitalarias y clínicas aceptan el trabajo de los residentes en el supuesto de
brindar un servicio de docencia a médicos estudiantes de postgrado. Esta
‘laudable’ labor académica encubre un interés mucho más complejo, que es el de
proveer a la institución de mano de obra barata para el desarrollo de un
sinnúmero de funciones.
Ahora bien, sin tener en consideración la escasa retribución
económica de los profesores: Si el hospital o institución de salud esta
autorizado para recibir médicos en estudios de postgrado, su obligación es
tenerlos permanentemente vigilados por sus funcionarios de mayor categoría. Las
especialidades médicas no pueden aprenderse a costa de la salud de los
enfermos.
LAS ENFERMERAS
La posición de los profesionales de la enfermería es
complicada. Por un lado, son empleadas y dependientes de la institución que las
ha contratado y efectúan actos administrativos. Por otro, son auxiliares del
médico, llevando a cabo funciones relacionadas con el manejo de la salud de los
pacientes en dos aspectos: cumpliendo las ordenes de los médicos tratantes y
trabajando en forma legal en actos de salud a su nivel de competencia. En caso
de error importante, la enfermera es corresponsable del mismo.
A la enfermera también le cabe responsabilidad debida a
daño, siempre y cuando se pruebe culpa debida a impericia, negligencia o
imprudencia. Existen actos que son patrimonio de la profesión de la enfermería,
tales como la administración de la droga ordenada, la toma de algunas mediciones
corporales, la vigilancia de los signos de los pacientes críticamente enfermos,
la observación del estado general de todo enfermo a su cargo, etc.
Es muy importante tener en cuenta que, al ser la enfermera
una empleada de la institución de salud, cuando produce un daño y se prueba su
culpa, debería estudiarse la condición y circunstancias sobre las cuales fue
seleccionada, pues muchos hospitales contratan personas de un nivel académico
bajo y las sitúan en sitios de responsabilidad sin las suficientes
calificaciones, con el objeto de ahorrar costos. Las entidades de salud deben
ser muy estrictas en la selección de su personal médico y paramédico. De lo
contrario, deberán responder por los daños que se produzcan en los pacientes.
Aunque no puede discutirse el tema en lo que se refiere a
las ordenes médicas en términos corrientes, si cabe hacer la observación de
que, debido a su situación dependiente o subordinada, cabe para el personal
paramédico y de enfermería la objeción de conciencia cuando la orden es
rehusada por no encontrar respaldo en sus juicios deónticos. En principio, toda
orden impartida por el médico, en ejercicio de su actividad, debe ser inmediata
y cabalmente aceptada por el personal subalterno. De modo que, también en
principio, su desobediencia acarreara responsabilidad por el daño derivado.
