MANEJO DEL EMPIEMA PLEURAL
Dr. R. Moreno Balsalobre. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
El 30-50% de los procesos pulmonares bacterianos cursan con derrame pleural asociado, denominado derrame paraneumónico o metaneumónico y el 20% de los mismos pueden evolucionar a un empiema pleural. Frecuentemente estos derrames se resuelven con tratamiento antibiótico, pero en ocasiones es necesario la colocación de un drenaje torácico, la aplicación de fibrinolíticos intrapleurales o proceder a la limpieza de tabicaciones y adherencias por toracoscopia o toracotomía asociada a decorticación.
Se define como empiema a la presencia en la cavidad pleural de material purulento o al crecimiento bacteriano en el cultivo de líquido pleural. Desde un punto de vista etiológico, alrededor del 50% de los empiemas tienen su origen en derrames paraneumónicos evolucionados, 25% son secundarios a procedimientos quirúrgicos y el 25% restante se deben a patología de diferente origen; esofágica, subdiafragmática,traumática, etc.
La progresión de un derrame paraneumónico no complicado a un empiema organizado se produce a los pocos días de inicio del proceso. Clásicamente se han diferenciado 3 fases:
Fase 1 o exudativa: Se manifiesta con el acúmulo de una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, con características de exudado, escasos leucocitos polimorfonucleares, pH y glucosa normales.
Fase 2 o fibrinopurulenta: Al cabo de 30-48 horas, si el proceso evoluciona o el tratamiento no es el adecuado se produce la contaminación del líquido pleural, aumenta el volumen del derrame y el contenido de leucocitos polimorfonucleares, se incrementa el metabolismos de la glucosa y como consecuencia la producción de lactatos y dióxido de carbono que disminuyen el pH. Así mismo, se producen depositos de fibrina en ambas hojas pleurales y en el propio líquido, que conduce a engrosamiento pleural y a la formación de tabicaciones en el derrame que aíslan la infección pero que aumentan la dificultad para drenar el contenido de la cavidad pleural.
Fase 3 u organizativa: Aparece, aproximadamente, a los 6º-10º días. La actividad de los fibroblastos produce la fibrosis de las hojas pleurales que a la larga transforman la pleura en una corteza gruesa y firme que atrapa el parenquima pulmonar, evitando su expansión.
El contenido infectado puede drenarse espontáneamente hacia el exterior produciendo un empiema necesitatis o por el contrario el drenaje puede hacerse hacia el interior del pulmón a través una fístula pleuropulmonar.
En esta fase la resolución del empiema no es posible a menos que se libere el pulmón de esa corteza que lo atrapa.
MANEJO TERAPÉUTICO
Cuando aparece un derrame pleural en el contexto de una infección pulmonar es necesario tener un estudio completo del mismo. Se deben tomar muestras del líquido pleural con toracocentesis para estudio de bioquímica, pH, citología, cultivo y antibiograma y se instaurará a continuación un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en función del proceso subyacente que haya desencadenado la afectación pleural.
Los resultados del cultivo y del antibiograma determinan el tratamiento especifico contra el germen causante.
La radiografía simple de tórax en sus dos proyecciones, posteroanterior y lateral, así como en ambos decúbitos, va a determinar las características del derrame, si se encuentra libre o por el contrario esta encapsulado.
La ecografía torácica ayuda a la localización de aquellos derrames de difícil acceso y da información de las características de la pleura subyacente.
El TAC torácico proporciona una gran información sobre las características del derrame, si está libre o encapsulado, así como del número de loculaciones existentes. También va ser útil para visualizar ambas pleuras, si están engrosadas o aún no se ha iniciado el proceso de fibrosis.
Ante la presencia de un derrame paraneumónico típico, es decir, libre, que se moviliza con los decúbitos y en el estudio analítico aparece un pH > 7.20 y una glucosa > 60 mg/dl, el tratamiento con toracocentesis evacuadora y la aplicación de antibióticos puede ser curativa hasta en el 90% de los casos.
Por el contrario, si el derrame es igualmente típico, pero el pH < 7, la glucosa < 40 mg/dl y la LDH > 1000 U/l, es necesario la colocación de un drenaje de diferente calibre, ya que un derrame paraneumónico complicado evoluciona rápidamente hacia un empiema.
Si el derrame está libre y el líquido pleural está contaminado, o al realizar la toracocentesis aparece pus macroscópico, se colocará un drenaje torácico aspirativo de grueso calibre en la zona más declive. Si la mejoría radiológica y clínica es evidente y la cantidad de líquido drenado es inferior a 50 cc/día, se retirará el drenaje.
Si no existe mejoría, o en el caso de derrame encapsulado, se recomienda la instilación de fibrinolíticos, del tipo de la estreptoquinasa o la uroquinasa, en dosis diferentes según el protocolo utilizado. Durante los últimos años diferentes grupos de trabajo recomiendan realizar por videotoracoscopia la exploración de la cavidad pleural, y poder así evacuar el líquido, pus y detritus, así como colocar drenajes en los lugares adecuados.
En el caso de existir una corteza gruesa que englobe el derrame y el parenquima pulmonar o si la evolución de la fase precedente no conduce a la curación, está indicada la practica de una toracotomía asociada a decorticación o una toracostomía abierta con resección costal, según sean las características de la cavidad empiemática.
En los casos de cavidades ya establecidas o en cavidades postneumonectomía el tratamiento ideal será la toracostomía abierta o ventana torácica para la perfecta limpieza de la cavidad.
En pacientes graves, sépticos, con derrame pleural empiemático, la colocación de un drenaje torácico inmediato puede ser determinante para la resolución de la situación crítica. Mas tarde, se plantearán tratamientos alternativos dependiendo de la evolución y de las características del empiema.
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Articulo publicado en la Revista PAR; nº 1 Supl 1998, Organo de difusión de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica.
Autor: Ramón Moreno Balsalobre
Hospital de La Princesa- Madrid
