Manejo de la Otitis Media Bacteriana en Pediatría

Dra. María Mercedes Somarriba Ortega. Pediatra-Infectóloga.

Este artículo pretende dar una orientación sobre el manejo de la otitis media bacteriana, según su presentación clínica. La otitis media bacteriana es una enfermedad muy frecuente en los niños y el pronóstico o complicaciones dependen del manejo que se le ofrezca al paciente.

La otitis media aguda es definida como la presencia de líquido en el oído medio acompañado de uno o más signos de enfermedad que incluyen: fiebre, irritabilidad, otalgia, otorrea, letargia, anorexia, vómitos o diarrea. Afecta a los niños de todas las edades, razas y grupos sociales pudiendo resultar en complicaciones bien conocidas.

La otitis media se puede presentar en tres formas, como otitis media aguda, otitis media aguda recidivante y otitis media crónica.

Bacterias que producen Otitis Media

Otitis media aguda. (OMA).

En la otitis media aguda, las bacterias que se han aíslado del oído medio a través de punción y aspirado del líquido del oído medio en diferentes estudios son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable, estos son los más comunes y se ha notado un incremento en la incidencia de Moraxella catarrhalis.

Otitis media aguda recurrente

Se define como más de tres episodios de otitis media aguda en 6 meses o mas de 4 episodios en 12 meses.

Las bacterias que causan la OMA recurrente es igual a la de la OMA, por lo tanto, el manejo terapeútico de los antibióticos en ambas formas de otitis media es igual.

Otitis media crónica supurativa.

Se define como la presencia de otorrea en pacientes por un período mayor a 6 semanas, a pesar de tratamiento antimicrobiano, y con perforación de la membrana timpánica. En estos casos la microbiología del oído medio cambia, los gérmenes entéricos, y Gram negativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa, juegan un papel muy importante. Otro germen importante es el Staphylococcus aureus. El manejo de antimicrobianos es diferente al manejo de las otitis medias antes descritas.

Lo siguiente es una propuesta de manejo de la otitis media, para el adecuado manejo de estos pacientes. Como todo en medicina, queda sujeto a modificaciones de acuerdo a los microorganismos que se aíslen y al patrón de susceptibilidad de estos, o a descubrimientos de nuevos antibióticos con ventaja sobre terapia convencional.

Manejo Antimicrobiano de la Otitis Media Bacteriana

Otitis Media Aguda

Esta enfermedad debe ser manejada a nivel de centros de salud o consultorios privados. El tratamiento de elección sigue siendo la amoxicilina a 40mg/Kg/día cada 8 horas, al menos que, se demuestre que es un germen resistente a esta terapia.

Otras alternativas son el trimetropín sulmetoxazole a 10mg/Kg/día a base de trimetropín o a 40mg/Kg/día a base de sulfametoxazole, o una cefalosporina de segunda generación como cefaclor y cefuroxima ambas a 40mg/Kg/día. Se recomienda una duración por 10 días.

En la mayoría de los casos, el tratamiento oral es suficiente y siempre se les debe dar especial atención a los lactantes porque pueden presentar frecuentemente bacteremias y/o meningitis asociado al cuadro clínico de otitis. Todo neonato con otitis media debe hospitalizarse y manejarse con antibióticos parenterales. En todo niño con otitis el examen físico debe incluir una valoración de la región mastoidea.

Otitis media recurrente

En estos casos los pacientes ya han recibido manejo antimicrobiano como OMA, una vez que se ha confirmado el diagnóstico de otitis media recurrente según definición, el manejo adecuado incluirá los siguientes puntos.

Realizar timpanocentesis para la identificación microbiológica y pruebas de susceptibilidad.
Radiografía basal de senos paranasales y de mastoides
Audiograma
Una vez tomados los cultivos se inicara tratamiento con alguno de los descritos para OMA, preferiblemente amoxicilina por una duración de 10 días.
Durante las primeras 72 horas de terapia, el paciente deberá asistir diariamente a la consulta para que se le realice aspiraciones del conducto externo y luego día de por medio hasta que el conducto seque.
Si el paciente no responde a los 10 días de terapia por vía oral, se deberá realizar una segunda timpanocentesis y hospitalizar. Se manejará con tratamiento intravenoso contra germen específico aíslado.
Al finalizar el tratamiento ya sea por vía oral o intravenoso, después de una respuesta satisfactoria (eliminación de otorrea y disminución de los cambios inflamatorios), se deberá iniciar profilaxis por los siguientes 6 meses.
En los pacientes con otitis media recidivante, se recomienda profilaxis en los meses de invierno (junio a dicembre) hasta que le niño (a), cumpla 7 años.
Medicamentos de elección para la profilaxis. a.-Trimetropín sulfametoxazole a 12mg/Kg/día a base de sulfametozaxole una dosis a la hora sueño, o b.-Amoxicilina a 20mg/Kg/día una dosis a la hora sueño.
Si a pesar de estar recibiendo la profilaxis, el paciente presenta más de tres otitis media en 6 meses o más de 4 en 12 meses, entonces se debe considerar en conjunto con el servicio de Otorrinolaringología, la inserción de tubos timpánicos.

Otitis crónica supurativa

Se recomienda que el paciente sea valorado por el servicio de infectología del hospital infantil y por el servicio de otorrinolaringología.

Deben ser hospitalizado para su manejo adecuado debido a que la causa más frecuente son bacterias Gram negativas y entre ellas Pseudomonas aeruginosa.
El diagnóstico se debe realizar cuidadosamente, se recuerda que se trata de pacientes con secreción purulenta por más de 6 semanas que no han respondido a la terapia como otitis media recidivante.
El antibiótico a utilizar inicialmente y de forma empírica, tiene que tener actividad contra gérmenes Gram negativos y Pseudomomas aeruginosa y se debe iniciar tambien otro antibiótico que tenga acción para Staphylococcus aureus.

El manejo de estos pacientes se puede resumir en lo siguiente.

Se les realizará una adecuada historia y exámen físico para confirmar que se trata de una otitis media crónica
Se tomará una muestra de oído medio a través de tímpanocentesis para la documentación microbiológica y susceptibilidad antimicrobiana.
Exámenes basales: Radiografía de región mastoidea, radiografía de senos paranasales en caso que se sospeche sinusitis, audiograma, hemograma completo más plaquetas.
El conducto externo deberá ser aspirado dos veces por día hasta que la otorrea desaparezca.
No se debe usar soluciones tópicas por la posibilidad de toxicidad coclear
Al finalizar el tratamiento, se iniciará profilaxis terapeútica como otitis media recidivante.

Indicaciones de la timpanocentesis

Recien nacidos
Pacientes inmunosuprimidos
Paciente que no demuestra mejoría clínica como disminución de la otalgia, fiebre, luego de 72 hrs con terapia oral
Cuando la otalgia es significativa de forma inical

Complicaciones de la Otitis Media

Oído Medio

Sordera conductiva, Paralisis del nervio fascial, daño osicular, perforación de la membrana tipánica.

Oído interno.

Laberintitis, sordera neurosensorial

Hueso temporal

Mastoiditis y petrositis

Intracraneal

Abceso cerebral, abceso epidural, trombosis del seno lateral, meningitis, abceso subdural

Bibliografía

Bluestone & Klein. Otitis Media in infants and children. Second edition 1995. Editrial SAUNDERS.

Sarah S Long, Larry K Pickering, Charles G. Prober. Otitis Media. Principles and practice of Pediatrics Infectious Diseases. Ed. CHURCHILL LIVINSTONE, CHP 27 pag. 211-227.1997

Argueda Adriano Mohs, Faingezicht Gutman, Mohs Villalta Edgar. Manejo de pacientes pediátricos con otitis media bacteriana. Hosopital Nacional de Niños, San josé, Costa Rica 1991.

Autor: María Mercedes Somarriba

Hospital Infantil de Managua (La Mascota), Nicaragua

Profesora de Microbiologia, Parasitologia e Inmunologia en la Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Autonoma de Nicaragua, y en la Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Americana de Nicaragua.