manejo del gran quemado

Aun con los avances científicos y tecnológicos de los últimos tiempos, las quemaduras siguen siendo la tercera parte de las defunciones en niños en los países industrializados, y en los del llamado tercer mundo

No existe una estadística confiable pero la incidencia es aun mayor, aunque no este en los primeros lugares como causa de muerte, por patologías inherentes a la pobreza.

Para México, en el caso de nuestro hospital considerado desde hace 20 años, como un centro de concentración de pacientes quemados donde durante el bienio 95/96 se atendieron 1228 pacientes menores de 14 años de edad, de los cuales 58.7% requirió hospitalización y el resto 41.2% manejado ambulatorio, el grupo de edad, preescolar fue el más afectado con53.4% de los casos y predomino la lesión por escaldadura en 60.5% de estos y la mortalidad se ubico en 5.8% de manera similar a otros reportes de la literatura medica…

Siendo el hogar el lugar donde más frecuentemente se sucede el evento 85.9% de los casos, el manejo integral deberá ser PREVENTIVO, más que curativo con extensas campañas en todos niveles. Cuando esto ha sido rebasado y se presenta el problema, esto es lo que hacemos en nuestras unidades de cuidado de quemados……

Antes de la llegada al Hospital…….

Los servicios de urgencias rara vez involucran al medico en la fase prehospitalaria, siendo personal paramédico quien, proporciona las primeras medidas. Acciones como detener el proceso de la quemadura en el momento es básico para evitar complicaciones posteriores, si el cuerpo del paciente esta en llamas envolverle en una manta o cobija y ponerle en el piso, si no se tiene, obligarle a rodar por el piso hasta extinguir la flama. En los casos de quemadura eléctrica o por agentes químicos, separe al sujeto con algún material aislante para evitar que el rescatador a su vez se queme, tan pronto sea posible, aplicar agua fría sobre la lesión sin frotar para evitar profundizarla, por favor NO utilice en ningún caso hielo que acelera perdida de líquidos y de calor y puede llevar más rápido a un fenómeno de choque……

Deberá iniciarse una vía parenteral con infusión de sol Hartman entre 150/200 ml por hora en menores de 2 años y de 200/250 en mayores, si la superficie quemada se sospecha mayor a 10 o 15%.

Habiendo llegado al hospital……

Se sugiere esta nemotecnia de 6 letras para mejor comprensión del manejo. A, B, C, D, E, F.

A.- Vía Aérea.

La mayoría de los problemas de la vía aérea respiratoria se resuelve con una posición adecuada (olfateador) y retirando secreciones de las mismas. No hay que olvidar que la lesión traumática por arriba de los hombros obliga a inmovilizar la columna cervical antes de la manipulación y hasta descartar lesión de la misma. E l antecedente( vapores tóxicos, lugares pequeños y cerrados) más los datos clínicos (lesión facial, expectoración carbonácea, estridor laríngeo, quemadura de la bucofaringe), indican la intubación bucotraqueal electiva en el paciente con presencia de dificultad respiratoria, ya que la progresión de la lesión y edema llevan en todos los casos a la intubación complicada, por lo que no se recomienda, esperar a cumplir con los rígidos criterios gasometricos para comenzar la intubación, bajo el riesgo de comprometer la vida del paciente, en la actualidad con los oximetros portátiles, de mínimo tamaño ( como una cajetilla de cerillos)

Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, ha de administrarse oxigeno al 100% hasta remitir los síntomas. Aun en los pacientes que no tiene lesión en la vía respiratoria se recomienda, el uso de mascarilla con Fi02 al 30% que de preferencia deberá calentarse y humidificarse.. ( Fig 1.)

B.- Respiración (Breath).

Si el paciente tiene alteraciones del automatismo respiratorio, entonces necesita intubación bucotraqueal y asistencia ventilatoria urgente. Sin embargo, no solo la apnea sino también el aumento del trabajo respiratorio (polipnéa) o esfuerzo respiratorio (Silverman Andersen modificado mayor de 6) son también indicaciones de intubación. Este procedimiento ha de realizarlo una persona con experiencia e idealmente en la sala de urgencias, donde se pueda realizar en condiciones de éxito. La disminución de la distensibilidad de la caja torácica y posteriormente de la distensibilidad pulmonar en las quemaduras circulares del tórax obligan a la disminución del volumen corriente, hasta un punto critico que, por la progresión del edema y la restricción de la escara, obligan a hacer escarotomias en las regiones laterales de tórax. Estas deben llevarlas a cabo inmediatamente, el grupo quirúrgico del equipo de atención, generalmente en la cama del paciente por la premura del caso.

C.- Circulación.

Una vez asegurada la vía respiratoria y ventilación, la valoración de la función cardiocirculatoria es el principal objetivo. Aun reconociendo la escasa sensibilidad en el diagnostico temprano del choque hipovolémico, por su trascendencia en la morbimortalidad del paciente, la presión arterial ha de ser obligatoriamente evaluada en todos los sujetos quemados para lo cual resulta indispensable contar con un manguito adecuado al brazo del paciente e idealmente no utilizar extremidades lesionadas; Sin embargo ni la quemadura, ni el edema, ni la presencia de apósitos o vendajes deben evitar esta evaluación, la cual una vez evaluada debe compararse con los valores percentilares de la edad del paciente.

La hipotensión, es sinónimo de choque y amerita tratamiento con bolos a base de cristaloides o coloides o ambos de acuerdo con las pausas más clásicas de tratamiento, aunque en algunos pacientes dada su evolución y el retraso del tratamiento estas lleguen demasiado tarde. Será necesario entonces realizar un diagnostico más temprano del estado de choque y ya que la deshidratación es el paso previo, evaluar otros indicadores más tempranos de la perfusión sistémica, cuadro 1.

De acuerdo con lo anterior y al reunir cinco o más criterios de los mencionados, el paciente intentará compensar esta hipoperfusión sistémica, inútilmente si no se logra restablecer la homeostasis, por tanto para establecer un diagnostico temprano e intervención oportuna, puede hacerse la siguiente clasificación.

Recuerde siempre que ante trastorno circulatorio, el objetivo inmediato es recuperar lo más pronto posible la estabilidad hemodinamica. Con esta idea se presenta el flujograma de manejo de líquidos (fig 3), requiriendo ya el paciente restitución de líquidos por deshidratación grave, será necesario permeabilidad una vía venosa central percutanea o bien por venodisección, siendo de elección las de cuello aunque dependiendo de las áreas quemadas puede usarse el acceso más idóneo, femoral, subclavio, solo como única condicionante que sea el área de piel no quemada. Siendo preferente el catéter percutaneo, por menor índice de infección, se toma la opción de venodisección por mayor durabilidad permeable.

D. Profundidad .

Con el objeto de administrar la cantidad de líquidos necesaria de acuerdo al esquema de reposición, es necesario evaluar la lesión cutánea. Profundidad y extensión de las áreas afectadas deben evaluarse con rapidez y precisión a fin de no retrasar más el tratamiento del paciente y establecer parámetros de gravedad, la evaluación se ha de realizar despojando al paciente de todas sus ropas y luego de tricotomizar cuero cabelludo pasar a un baño donde se desbridaran flictenas y tejido necrótico. Siendo la clasificación más actual en dos categorías, Lesiones de espesor parcial y lesiones de espesor total, las parciales, son dolorosas, color rosado o rojo encendido y pueden llegar a presentar flictenas al incrementarse la profundidad, destruyendo la epidermis y algunas capas de la dermis. El dolor se incrementa de igual manera y la coloración puede ser rojo oscuro o amarillo pardusco con la profundidad. Se produce por rayos solares, líquidos calientes, fuego o sustancias químicas diluidas. Las totales, por fuego, corriente eléctrica de alto voltaje, compuestos químicos concentrados o metales calientes o por fricción extrema. Abarcan por completo la dermis y pueden llegar a músculo e incluso hueso, destruyen las terminales nerviosas, por tanto son indoloras y su color puede ser aperlado, pardo o negro, generalmente están secas, pero lo que más las distingue es que no pueden sanar de manera espontanea y por tanto ameritan de injertos.

E.- Extensión.

En 1987, Kembley Lamb establecieron que: " La extensión de la superficie quemada es el factor más determinante de la morbilidad y mortalidad". Asimismo, se reconoce que la causa más frecuente del fracaso de un esquema de restitución de líquidos es él calculo erróneo de la extensión de la quemadura. De tal manera que será necesario contar con una escala adecuada para las distintas edades pediátricas. Desde 1994,Lund y Bowder crearon un "esquema" con ciertos porcentajes para varias partes del cuerpo, que incluyen una tabla que indica los ajustes que son necesarios para los diferentes grupos de edad. La cabeza y el tronco representan porciones más largas en el niño que en el adulto. En la unidad de urgencias de nuestro hospital utilizamos una escala modificada de Lund-Bowder (fig 4) que, de acuerdo a la edad del paciente y los distintos segmentos corporales afectados, sufre modificaciones y, aunque el cuerpo se subdivide en más áreas, se obtiene una valoración más precisa de la quemadura. Se recomienda utilizar una silueta como guía para señalar (en rojo) las regiones afectadas que solo incluyan lesiones parciales y totales, que generalmente son más evidentes luego del baño y desbridación del tejido necrótico.

La vinculación de edad, profundidad y extensión de la quemadura constituyen factores de riesgo muy importantes, por lo que la Asociación Americana de Quemaduras clasifica las lesiones como:

Leves.- En niños con quemaduras parciales menores de 10% de la superficie corporal, o totales menores de 2% de la superficie corporal que no involucren áreas especiales.

Moderadas.- En niños menores de 10 años de edad con quemaduras parciales de 10 a 20% de la superficie corporal, o adolescentes con quemaduras parciales de 15 a 25% de la superficie corporal o quemaduras totales de menos del 10% de la superficie corporal a cualquier edad y que no involucren áreas especiales.

Graves.- En niños menores de 10 años de edad con quemaduras parciales con más de 20% de superficie corporal o adolescentes con más de 25% de superficie corporal o quemaduras totales de 10% o más de superficie corporal a cualquier edad o todas las quemaduras que involucran áreas especiales como; manos, pies, cara, ojos, perineo o genitales.

Además, se considera dentro de este rubro lesiones por inhalación, corriente eléctrica de alto voltaje, quemaduras vinculadas con fracturas o traumatismo grave, lesiones en menores de un año de edad o en pacientes con enfermedad previa.

De acuerdo a la experiencia de nuestro hospital, los pacientes con quemaduras leves que no involucren áreas especiales, requieren de cuidados muy básicos y deberán tratarse en forma ambulatoria, siempre y cuando se piense que los familiares pueden hacerse responsables para participar en el tratamiento, ya que el descuido o maltrato ha de considerarse como criterio obligado de ingreso al hospital, o bien situación de índole Medico legal.

Todos los pacientes con lesiones moderadas ameritan internamiento. Reposición de líquidos y quizá terapéutica quirúrgica, para lo cual deben ser tratados en una unidad con servicios de pediatría y cirugía plástica y reconstructiva que aseguren al enfermo una atención integral del problema.

En el caso de los pacientes con lesiones graves, todos deben ser referidos sin olvidar que el sujeto pediátrico " no es un adulto chiquito ", a un centro de concentración de para niños quemados a la brevedad posible, donde los especialistas forman un equipo interdisciplinario de atención para el paciente. Algunos de estos niños requieren de cuidados muy específicos y vitales, para lo cual se creo la Unidad de Cuidados Intensivos para Quemados, del Hospital Pediátrico de TACUBAYA en la ciudad de México.

F.- Fármacos.

Además de las acciones anteriormente comentadas, los enfermos requieren de algunos medicamentos como parte de la terapéutica de urgencia. El tratamiento del dolor constituye uno de los puntos críticos y aunque estén descritas otras opciones terapéuticas, los analgésicos continúan siendo la base del tratamiento. Independientemente de la edad del paciente, todos los niños quemados deben recibir un analgésico narcótico al ingresar al hospital. Nosotros usamos rutinariamente Nalbufina a razón de 100-150 microgramos kilo dosis, por vía intravenosa, aunque en la actualidad la bupremorfina a 2 microgramos kilo dosis, comienza a sustituir a la otra, con buenos resultados clínicos. En sujetos con datos de hipoperfusión tisular, las vías intramuscular o subcutáneas están contraindicadas por la escasa absorción vascular y el riesgo de ocasionar una acumulación importante del fármaco que, al recuperarse de la circulación lleve a una sobredosis del mismo.

Las lesiones graves producen un gran desgaste en el paciente, las erosiones del estomago y duodeno, conocidas como úlceras de Curling, pueden ocasionar hemorragia gastrointestinal y perforación. Además el choque y la sepsis son factores importante que contribuyen en estas. Las medidas básicas de prevención, consisten en evitar el choque y la sepsis, estimular el funcionamiento gastrointestinal con alimentación temprana y, finalmente, la administración de ranitidina a razón de 0.8 mg/kg/dosis y en caso de hemorragia activa el sucralftato a 500 mg/dosis que protege la mucosa gastrointestinal.

La profilaxia tetánica ha de establecerse como una rutina de ingreso en aquellos pacientes que carezcan de la misma de acuerdo a su edad y cartilla de vacunación.

No se recomienda en caso alguno el uso de antibióticos sistemicos profilácticamente, y aunque la incidencia de infección es alta y las complicaciones muy graves, las medidas más eficaces para evitarlas son las preventivas, y un adecuado tratamiento de la herida que consiste en: Limpieza frecuente de la herida por lo menos dos veces al día con yodopolivinilpirrolidona y cambio de apósitos y vendajes conforme a la técnica de tratamiento cerrado que evita mayor contacto de la quemadura con el medio ambiente, pero no la mantiene estéril.

Resulta virtualmente imposible erradicar completamente la flora bacteriana en la quemadura, por lo que el objetivo será mantenerle controlada. Esto se logra con la aplicación de antimicrobianos tópicos. L sulfadiacina argentica se sigue considerando como la mejor elección por ser una crema hidrosoluble, de fácil aplicación, que no produce dolor al ser aplicada, pero sobre todo por su amplio espectro bacteriostático. Aunque se han reportado algunas reacciones adversas, poco las hemos visto y su mayor desventaja seria el no poder penetrar la escara cuando esta se ha formado.

En algunos casos pacientes con lesiones totales, podrán ser injertados en las primeras 24 hrs posquemadura y puede ser una terapéutica eficaz ya que evita la formación de escara y la infección posterior.

RESTITUCION DE LIQUIDOS

Después de una quemadura grave, la permeabilidad vascular se incrementa por la liberación de mediadores vasoactivos que generan la formación de edema masivo en tejidos quemados y no quemados. Además grandes cantidades de líquidos se pierden atravéz de la superficie quemada, so pena de choque e incluso muerte, la restitución de líquidos deberá ser adecuada, y recordar que los esquemas evitan llegar al choque pero no manejan el mismo.

Aunque mundialmente se acepta la restitución de líquidos, el manejo de los mismos aun esta en controversia, en cuanto a cantidad y composición. Los siguientes 6 preceptos deberán ser cubiertos por cualquier esquema que se pretenda instituir para un gran quemado.

En nuestro hospital la terapéutica se aplica en todo paciente mayor del 10% de superficie corporal quemada con menos de 2 años de edad. O bien en más del 15% de superficie corporal quemada en pacientes de más de 2 años, siendo el peso otra limitante en menores de 10 kilos aplicamos esquema de Parkland modificado y en mayores de 10k el Galveston modificado (cuadro 2).

Paciente 8 kilos de peso con quemadura por escaldadura en 25% de superficie corporal, usando Parkland modificado, se necesitan 3 ml/k/% quemadura para reponer perdidas y 100 ml/k para sus requerimientos, entonces.

En las primeras 24 hrs posquemadura, el sujeto ha de recibir 1400 ml, la mitad de este volumen se administra en las primeras 8 hrs como 300 ml de sol Hartman y 400 ml de sol glucosada al 5%, y el resto se divide por la mitad y quedan 150 ml de sol Hartman y 200 ml de sol glucosada al 5% para administrar cada 8 hrs, hasta completar el primer día, de acuerdo con la formula, durante el segundo día se administra el 75% del volumen del primer día o sea 150 ml Hartman y 200 ml de sol glucosada cada 8 hrs.

Día		Parkland	Solución	Galveston	Administrar

1º.		3 ml/kg/%Q	Hartman	5000 ml/m2scq	½+1/4+1/4
	100 ml/k	1 a 10 kg	Glucosa 5%	2000 ml/m2sct
	50 ml/kg	11 a 20 kg
	20 ml/kg	21k o más

2º.		2.25ml/k%Q	Hartman	3750 ml/m2scq	1/3+1/3+1/3
	75 ml/kg	1 a 10 kg	Glucosa 5%	1500 ml/m2sct
	37.5 ml/kg	11 a 20 kg
	15 ml/kg	21 kg o màs

Ingreso a urgencias una paciente de 15 kg de peso con una quemadura de 50% de superficie corporal quemada y se decide utilizar el esquema de Galveston modificado, Se debe calcular su superficie corporal total por medio de un nomograma o bien por la formula:

Se procede al calculo de los metros cuadrados de superficie corporal quemada. Si 0.63 m2 de superficie corporal equivalen a 100% del cuerpo, a cuantos metros corresponde el 50%.

Este paciente debe recibir en sus primeras 24 horas posquemadura 2810 ml en forma de 1550 ml de sol Hartman y 1260 ml de sol glucosada 5%, la mitad o sea 1 405 ml en las primeras 8 horas y el resto a partes iguales en las siguientes 16 o sea 702.5 ml para cada 8 horas. El segundo día con una disminución del 25%, prácticamente se continua con las mismas soluciones cada 8 hrs.

Es muy importante recordar que la primera hora del esquema inicia cuando el paciente sufre la quemadura y no al llegar al hospital, por lo que habrá que adecuar el aporte de líquidos de acuerdo a las horas perdidas. Por ejemplo si el paciente dilató en arribar a la unidad 3 horas, obliga a que las primeras soluciones se ministren en 5 horas a fin de que el volumen calculado para las primeras 24 hrs no disminuya, es asi mismo importante recordar que el tope máximo para el calculo de las soluciones es de 50% de superficie corporal quemada, siendo esta la cifra a utilizar en los esquemas de reposición en cifras aun por arriba, es decir si tiene un 75% de SCQ, el esquema de reposición solo se basara en 50%.

El suministro de albúmina también resulta polémico. Con otros centros de manejo de quemados coincidimos en utilizarle, luego de las primeras 8 hrs de quemadura en extensiones por arriba del 20% de SCQ, edema importante y flujos urinarios bajos. Se administra albúmina humana pobre en sal al 20 o 25%, a razón de 0.5 a 1 ml /k/dosis cada 8 horas, mezclando con las soluciones a pasar en 8 hrs y se resta del volumen de glucosa al 5% los mililitros de albúmina usados, para no alterar la cuenta de reposición final, igual deberá hacerse con el volumen de medicamentos a pasar en esas 24 hrs, el objetivo es mantener una concentración de albúmina entre 3 y 5 % dentro de las soluciones e infundir de manera continua el coloide. Muy probablemente el principal inconveniente de la utilización de albúmina sea el alto costo por los requerimientos tan altos de un paciente de estas características.

Los esquemas recomendados son guías y no dogmas, por lo que deben adecuarse en forma dinámica e individualizada para cada paciente. La exacerbación del edema y la hipovolemia dependen de la vigilancia clínica del enfermo, que ha de realizarse en forma continua y meticulosa, volúmenes urinarios que deben mantenerse por arriba de 0.8 ml/k/hr. El estado de alerta, el llenado capilar, los pulsos, la presión del pulso, la frecuencia cardiaca y respiratoria evaluados en forma continua y sistemática permiten conocer la evolución del paciente y evitar complicaciones posteriores. Aunque algunos autores dudan del valor de la Presión venosa central, en nuestra unidad es de suma utilidad y deberá siempre mantenerse entre 0 y 5 mm de agua y valores arriba de 5 sé asociación a choque hipovolémico o disfunción miocardica.

La gasometría y la cuantificación de bicarbonato permiten también una evaluación más precisa del estado de hidratación del paciente, sobre todo cuando la muestra se considere de una mezcla venosa central. Sin embargo, también puede utilizarse una muestra arterial para tales efectos.

Otros parámetros para evaluar la hidratación del paciente son el hematocrito que generalmente aumenta ante la reducción del volumen plasmatico y ha de solicitarse como rutina ante el ingreso del paciente. Loas electrolitos y la osmolaridad seríca idealmente medidos, deben ser rutinariamente evaluados al ingreso del enfermo a fin de establecer correlación con la hidratación, de la misma manera que la cuantificación de urea y creatinina sericas.

No existe un parámetro que aislado permita establecer con toda certeza el estado de hidratación del paciente, por el contrario, la correlación de varios parámetros y en especial su seguimiento longitudinal marcan las pautas del tratamiento de líquidos, que ha de ser modificado de acuerdo a las necesidades de cada paciente, ya que mientras más grave e inestable se encuentre, tendrá graves cambios de su hemodinamia. Pretender que el sujeto se ajuste al esquema de reposición de líquidos puede ser un grave error que lleve a mayores complicaciones. Es esta situación dinámica la que impide que el tratamiento se convierta en una especie de receta mágica y obliga al clínico a sublimar su valoración hasta un grado más cercano a lo artístico que lo técnico.

Se consideran situaciones especiales la quemadura eléctrica o de la vía respiratoria, y ameritan hasta 2 ml/kg, por el porcentaje de la quemadura extra. Cantidad que se adecuará por medio de la evaluación sistemática de lo ya expuesto, y en el muy particular caso del paciente por alto voltaje, monitoreo constante de la función cardiaca, que puede tener alteraciones de conducción secundarias a la quemadura.

El esquema de restitución de líquidos, siempre deberá ser correctamente balanceado cada 8 hrs o 6 hrs ante la evidencia de déficit o sobrehidratación hacer los ajustes necesarios, otros puntos de interés, son el apoyo nutricio (alimentación parenteral inclusive), la rehabilitación temprana y tratamiento de las complicaciones medicas y quirúrgicas, lo cual seria motivo de otra aportación posterior.

La atención del sujeto pediátrico quemado se convierte en un reto constante para todo el personal médico y paramédico que une sus esfuerzos para lograr un objetivo común: recuperar la salud del paciente y reintegrarlo a la sociedad. Los conocimientos, habilidades, toma de decisiones pero, sobre todo, actuar rápido y en forma acertada puede disminuir el sufrimiento del paciente y contribuir a la prevención de muchas de las complicaciones que están relacionadas con las quemaduras.

Dr. Pedro Ramón Portilla Gómez: Especialista en Pediatría. Miembro de la Asociación Nacional de Urgenciólogos Pediatras. Unidad de Quemados. Hospital Pediátrico de Tacubaya. Ciudad de México. México.

Perfusión sistémica	Deshidratación no grave	Deshidratación grave

Frecuencia cardiaca	Normal a edad	Taquicardia >percentila 50
Frecuencia respiratoria	Normal a edad	Taquipnea >percentila 50
Flujo urinario (ml/k/hr)	> 0.8	<0.8
Estado alerta	Conservado	Deprimido
Densidad urinaria	<1.020	>1.030
HCO3 (mEq/L)	10+3	<16
Presión arterial media	Normal a edad	Normal o < percentila 10
Déficit peso	10%	>10%

		Iniciar líquidos vía oral

NO GRAVE	Esquema de restitución	Mejora Hidratación	Recalcular % superficie quemada	Recalcular Líquidos parenterales	Vigilar 24 hrs Líquidos osmolaridad Acido-base
	En riesgo de choque	Perdidas Fiebre-vomito No liquido

GRAVE	Choque temprano	Carga rápida Cristaloide 10-30k- 10m		´ Mejora perfusión
	Choque evidente	Vía aérea Ventilación Circulación		2ª carga de cristaloide 20-30k-20m	Mejora perfusión
		Carga rápida Cristaloide 30-40k-20m		Catéter Central
		Diuresis <1 ml /k/hr		PVC< 0	PVC> 5
		Considere Eritrocitos 10 ml/kg.		Diuresis <1 ml/kg./hr

				Considere Uso aminas	Tratamiento Y cuidado intensivo

Area/edad (años)	0-1	1-4	4-9	10-15	2º.	3º.	Total
Antebrazo derecho	3	3	3	3
Antebrazo izquierdo	3	3	3	3
Brazo derecho	4	4	4	4
Brazo izquierdo	4	4	4	4
Cabeza	19	17	13	10
Cuello	2	2	2	2
Genitales	1	1	1	1
Mano derecha	2.5	2.5	2.5	2.5
Mano izquierda	2.5	2.5	2.5	2.5
Muslo derecho	5.5	6.5	8.5	8.5
Muslo izquierdo	5.5	6.5	8.5	8.5
Nalga derecha	2.5	2.5	2.5	2.5
Nalga izquierda	2.5	2.5	2.5	2.5
Pie derecho	3.5	3.5	3.5	3.5
Pie izquierdo	3.5	3.5	3.5	3.5
Pierna derecha	5	5	5	7
Pierna izquierda	5	5	5	7
Tronco anterior	13	17	13	13
Tronco posterior	13	13	13	13
				Total

MANEJO DEL GRAN QUEMADO