¿Cual es su Diagnostico?
Enferma de 53 años de edad que acude hace un año a la consulta, por primera vez, para "control de hepatopatia cronica antigua".
Refiere haber sido diagnosticada hace 10 años de cirrosis hepatica.
ANTECEDENTES PERSONALES
No refiere ingesta de alcohol ni otros toxicos. Ama de casa. Hepatitis por Isoniacida a raiz de tratamiento antituberculoso en la juventud "Hepatitis por Halotano" a los 30 años (tras intervencion de mioma uterino) No aporta documentacion escrita de los episodios previos.
Hace 10 años comienza con astenia importante , ictericia , dispepsia no ulcerosa ,nunca refirio prurito y fue etiquetada de cirrosis hepatica. Desde entonces realiza dieta ,tratamiento vitaminico y le hacen cada 6 meses analiticas y ecografias ,que si aporta y en las que destaca :
Elevacion moderada de GOT,GPT con GGT y F.ALK normales.Discreta anemia macrocitica.Elevacion leve de CPK y LDH, proteinogramas normales,tiempo de Protrombina normal, serologia hepatitis B,C,VIH negativas.IGG,IGA,IGM normales.Anticuerpos antimitocondriales, ANAs, Anti musculo liso negativos ,Ferritina normal,estudio del Cobre normal.Lo unico que llama la atencion en las analiticas anuales presentadas es la elevacion del Colesterol total (LDL) en niveles de 300-400 (200-250)
Las Ecografias son informadas como esteatosis hepatica ,Hiliosinuquistosis renal izquierda y ocasionalmente algun liquido libre en peritoneo (minima ascitis) no se objetivan datos de hipertension portal y se encuentran 3 lesiones hiperecoicas en moneda en la periferia del lobulo hepatico derecho que no varian en el tiempo y son etiquetadas como angiomas hepaticos.
En resumen se trata de una enferma diagnosticada hace 10 años de:
Cirrosis hepatica criptogenetica
Hiperlipidemia tipo II-A
Angiomas hepaticos
Hiliosinuquistosis renal izquierda
Actualmente presenta astenia ,dispepsia ,meteorismo ,no refiere otra clinica ni perdida de peso ni anorexia dice que "la hepatopatia esta estable desde hace años".
EXPLORACION
Obesidad moderada , arco corneal lechoso y Xantelasmas.
Coloracion subicterica en piel y mucosas.
AC tonos apagados no soplos no roces.
AP limpia , no derrame pleural.
Abdomen globoso ,no doloroso ,no megalias , no masas.
Extremidades.No edemas.Pulsos normales.
CONTROL "SEMESTRAL"ACTUAL
Analitica similar a las previas.
Ecografia similar a las previas.
RX Torax normal
EKG normal
Revisando la historia referida observamos :
¿Qué datos no encajan en la historia?
¿Qué pruebas o datos nos faltan?
¿Cuál es su diagnóstico diferencial en este momento?
Se trata de una enferma
de 53 años
de edad , con una historia de diez años de antigüedad de
hepatopatía
crónica.
Fue vista por numerosos especialistas confirmando el diagnóstico,
basándose en la clínica (astenia, subictericia) y en la analítica
(elevación moderada de las transaminasas).Nunca se realizo biopsia
hepatica.
Llamó la atención siempre en esta enferma una
elevación importante del colesterol
(por encima de 500 mgs %),
con fosfatasa alcalina normal, bilirrubina normal y GGT normal. Se intentó
etiquetar como cirrosis biliar primaria, siendo siempre la IGM y los
anticuerpos mitocondriales normales.
La
prueba realizada consistió en una reevaluación general
y estudio en concreto de su
hiperlipidemia con
petición de hormonas tiroideas, demostrándose una importante
elevación de la TSH con T3 y T4 libres prácticamente
indetectables.
Se diagnosticó así de mixedema,
comenzando el tratamiento con levotiroxina 100 microgramos por día.
La mejoría fue espectacular, desapareciendo toda su clínica
y estando en este momento prácticamente asintomática y con
todos los parámetros analíticos normales.
Reinterrogada, la enferma refirió múltiples ingresos en
urgencias por cuadros "de vértigo
periférico",
también refirió hipoacusia, tinitus y alteraciones
menstruales. No se objetivó, en cambio, sueño, parestesias,
estreñimiento u otra clínica típica del
hipotiroidismo.
Comentario
A
veces, los enfermos etiquetados de algo por múltiples médicos
,corren el peligro de arrastrar esas etiquetas a lo largo de toda su vida
y cuando : algún dato no encaja , o bien el diagnóstico se
basa en parámetros indirectos deben ser reevaluados desde el
principio .
En este caso, la subictericia se debía a la
hipercarotinemia,
muy frecuente en el mixedema. La elevación de las transaminasas
se debía, probablemente, a un hígado graso secundario, a su
vez, a la hiperlipidemia
que acompaña a los hipotiroidismos.La
macrocitosis
con o sin anemia es muy frecuente tanto en la hepatopatia cronica como en
el mixedema.Tambien la astenia,los
desarreglos menstruales
y cierta retencion de liquidos
es frecuente en las hepatopatias y en los hipotiroidismos. Serían
muy llamativas aquí las ecografías anodinas, la bilirrubina
normal, la fosfatasa alcalina normal y la ausencia de prurito. Todo ello
en contra de hepatopatia con colostasis,(cirrosis biliar primaria) y como
vemos ,todos los datos encajan de forma facil con el diagnóstico de
hipotiroidismo primario, enfermedad insidiosa y a veces de dificil
diagnostico, siendo éste corroborado por la analitica y la
respuesta espectacular al tratamiento.