sincope

DEFINICION

El síncope es una perdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible.Es común,el 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La prevalencia aumenta con la edad y suelen ser benignos(mas cuanto mas joven el paciente). El síncope es responsable del 3% de las visitas a urgencias. En muchas ocasiones no se consigue determinar la etiología .Los síncopes relacionados con desórdenes cardíacos, tienen una mortalidad en un año de entre un 20% y un 30%, y una incidencia del 33% de muerte súbita en los siguientes 5 años.Debe distinguirse del vertigo , de las crisis comiciales y de trastornos siquiatricos.Existe tambien la lipotimia , el presincope, vahido, desmayo.... palabras que en muchos casos son sinonimas de Sincope.

FISIOPATOLOGIA (MECANISMOS)

MECANISMOS DE PRODUCCION

.Suelen existir mecanismos multiples.

Basicamente el cerebro necesita Oxigeno y Glucosa para su funcionamiento y su aporte depende del gasto cardiaco y las resistencias de los vasos intracraneales.Es decir tenemos 4 variables que son en mayor o menor grado responsables del Sincope.

Hipoxia

Hipoglucemia

Disminucion del gasto cardiaco

Resistencia de vasos cerebrales (dependiente del CO2 y del O2)

Podriamos hacer 3 grandes grupos:

1-Cardiovascular: una disminución en el flujo sanguíneo cerebral debido a un gasto cardíaco disminuido, a hipotensión , obstrucción arterial cerebral ,obstrucción del flujo pulmonar, alteracion de los baroceptores.Es el mecanismo mas frecuente.

2-Metabolico: hipoxia, hiperventilación, y la hipoglicemia

3-Neurológicos y/o psicológico: que pueden causar síncope, (aumento de presión intracraneal, histeria ,hiperventilacion, convulsiones) .Por alteracion de las resistencias vasculares.

ETIOLOGIA (CAUSAS)

1.Sincope vasovagal (Lipotimia)

Es la forma mas frecuente de síncope. Su mecanismo es un descenso en la presión arterial por reflejos vasculares iniciados por el dolor ansiedad etc..Aparece sentado o de pìe y en jovenes , presenta pródromos (calor, náuseas, debilidad, palidez, sudoración, frialdad de manos y pies, eventualmente, pérdida de conciencia).cuando la presión areterial desciende la frecuencia cardíaca baja (en vez de acelerarse) . La recuperacion es rapida al acostarse.

2-Síncope cardiaco

. Mas importante que el resto. En personas de mayor edad y aparece a vaces en posicion de decubito y sin prodromos (Drop attacks).

1-Por lesiones anatomicas: .De forma mecanica se impide la llegada de sangre al cerebro.

IAM, estenosis aórtica ( durante el esfuerzo), estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (después del esfuerzo) , mal funcionamiento o trombosis de una prótesis valvular , mixoma auricular izquierdo, hipertensión pulmonar primaria, embolia pulmonar ,taponamiento cardiaco, diseccion aortica.

2-Por arritmias: Pueden se lentas,rapidas o intermitentes. El término -síndrome de Stokes-Adams se refiere al síncope que se asocia con bloqueo cardíaco.

La prolongación del intervalo Q-T pueden asociarse con un síncope, debido a la arritmia conocida como "Torsades de points" es hereditario y puede aparecer con o sin sordera.

En ancianos es frecuente el Sindrome del Seno enfermo o Sick sinus Syndrome o Sindrome bradicardia-taquicardia en que se alternan arritmias rapidas y lentas cualquiera de las cuales puede producir sincope.El mal funcionamiento de un marcapasos produce a veces un síncope.

Entre las causas subyacentes de arritmias cardíacas asociadas con síncopes estan : IAM,disfunción del nódulo sinusal ,WPW , LGL , cardiomiopatia, prolapso mitraL ,farmacos y alt metabolicas.

3-Sincope Vascular (Hipotension Ortostatica)

Solo en posición erecta (sentado o de pie). La lipotimia aparece sin aviso; su mecanismo es una caida brusca de la presión arterial.

Idiopatico o Posicional. Después de permanecer largo tiempo de pie o al incorporarse .Puede aprecer en personas sanas y suelen asociarse otros factores (calor etc...) .

Hipovolemia Es causa de hipotension ortostatica.

Hemorragia masiva casi siempre de origen digestivo, rotura de Bazo, anemias severas, hiponatremia, enf. De Addison.

Fármacos ( diuréticos,hipotensores, fenotiacinas, tricíclicos, IMAO y alfaadrenoliticos , sidenafilo ,nitritos ganglioplejicos)

Feocromocitoma

Neurologico por alteracion en la regulacion autonomica de la TA.

Polineuropatias.

Sindrome de Shy-Drager.Enfermedad rara progresiva aparece en personas de 20 a 40 años y se afectan las neuronas del Sistema Autonomico central y los nucleos de la base.Hereditaria presenta anhidrosis, temblor , paresia oftalmica externa ,impotencia ,incontinencia atrofia muscular e hipotension ortostatica.

El síndrome del seno carotideo es una causa poco frecuente.La lipotimia se produce al girar la cabeza, al mirar hacia arriba ,al ponerse collares apretados ,al apretarse el cuello de la camisa o al afeitarse.Aparece en ancianos tanto en decubito como en bipedestacion y se diagnostica reproduciendo el cuadro (con las precauciones maximas).

4-Sincope cerebrovascular

Resulta de una disminución del flujo sanguíneo, ocasionada por estrechamiento de los vasos, trombosis o embolia.Aparece en la insuficiencia arterial vertebrobasilar , en el síndrome del robo de la subclavia,en la enf de Takayasu. La obstruccion de una carótida no causa sincope.

5-Otras causas.

Situacionales

Sincope miccional en los hombres viejos, es nocturno.

Sincope Tusigeno una lipotimia precedida de un ataque violento de tos. Habituálmenté aparece en obesos con EPOC

Defecacion

Deglucion

Postprandial en Vaguectomizados (Dumping precoz)

Metabolicos

Hipoglucemia Generalmente, la administración intravenosa de glucosa hace que se recupere la conciencia de forma rápida, en diabéticos .

Hiperventilacion Puede causar síncope. Parestesias peribucales, adormecimiento, y embotamiento. La disminucion del CO2 produce vasoconstriccion cerebral y tetania por alcalosis respiratoria.

La neuralgia glosofaríngea se caracteriza por dolor paroxístico en la garganta ,bradicardia hipotensión.

Sincope sicogeno (Ansiedad, Somatizaciones, Crisis de Panico ,Histeria ,Depresion ,Anorexia nerviosa ) ocurre en personas jóvenes neuróticas,en mujeres .De modo típico, la lipotimia sobreviene casi siempre en presencia de otras personas Habitualmente no hay síntomas premonitorios.

Causas de etiologia mixta

En muchos casos no se encuentra causa sobre todo en ancianos.

DIAGNOSTICO

Datos de la Historia y la exploracion

Medicamentos asociados al síncope

Como primer paso deben excluirse otros procesos tales como vértigos , coma , crisis comiciales ,enfermedad cerebrovascular, Histeria y otros .

HISTORIA

Decartar hipovolemia,valorar farmacos que toma el paciente

Edad.Sincope vagal o histerico en jovenes ,en adultos otras causas.

Prodromos:
dolor temor o ansiedad síncope vagal e hipoglucémico,
entumecimiento, parestesias y frialdad de las extremidades: hiperventilación.
Sin prodromos: síncope cardíaco u ortostático.

Efecto postural
síncope vasovagal, el paciente siempre está de pie.
síncope por hipotensión ortostáticá,al levantarse o en bipedestacion prolongada.
síncope en posición de decúbito es casi siempre cardíaco.

Situacion:
Durante el sueño : cardíaca, hipoglucémica o comicial.
Comida. Un síncope en ayunas hípoglucemía.Postprandial Dumping
Relación con el ejercicio. El síncope de esfuerzo estenosis aórtica o a hipertensión pulmonar primaria;postesfuerzo a Miocardiopatia hipertrofica.Durante el ejercicio tambien pueden aparecer arritmias WPW.
nocturna relacionada con el momento de la micción sugiere un síncope miccional.
después de una crísís de tos es característica del síncope tusígeno
en relación con los movimientos de la cabeza y el cuello, o por llevar collares muy apretados, síncope del seno carotídeo.

Duración
El síncope dura escasós segundos, excepto en la estenosis aórtica, hipoglucemia , histeria,y los vasculocerebrales en que puede ser de mayor duración.

Durante la crisis hay que registrar la presión arterial y la frecuencia cardíaca

La hipotensión con bradicardia: síncope vagal.

presión normal o alta y bradicardia bloqueo auriculoventricular

hipotensión con pulso rápido síncope ortostático.

Exploración física

DATOS MINIMOS:

Frecuencia cardíaca y presión arterial con el paciente en decúbito supino y después de haber permanecido de pie y tranquilo por lo menos durante 1 min.

Auscultacion carotidea ( soplos carotídeos )

AC buscar soplos,click eyectivos ,clicks mesosistolicos etc...

Que el enfermo hiperventile 2 min y observar si los síntomas se reproducen

Masaje carotídeo, primero derecho y luego izquierdo. El masaje carotídeo debe practicarse con gran precaución y solo por personal entrenado.

Estudios especiales

EKG

Holter

Ecocardiografia modo B con Doppler

Ecocardiografia Transesofagica (Mixoma auricular)

Cateterismo cardiaco.

Ergometria.

EEG

TAC y MRI craneal

Estudios de flujo carotideo con Doppler y Eco Doppler

Arteriografía cerebral

Analitica completa e iones.

Evaluacion Psiquiatrica

Estudios de "mesa inclinada" ("tilt table test") para evaluar el vasovagal y el ortostatico.

Diagnóstico diferencial

El coma se diferencia del síncope por la duración prolongada del tiempo de inconsciencia.

Los vértigos no se acompañan de inconsciencia y se caracterizan por una sensación subjetiva de giro de objetos ,vomitos, nistagmo y ataxia.

Los ACVs suelen tener duracion mayor y presentar focalidad neurologica.Tiene a veces interes la distincion de los Drop-Attacks que son caidas bruscas al suelo por insuficiencia vertebrobasilar y se asocian a otros datos como vertigo ,disartria etc...

La Histeria (ya descrita)

El diagnóstico diferencial entre la epilepsia y síncope ya lo hemos comentado arriba

Sección coordinada por: Santiago Casares

Copyright © , 1.998 MEDSPAIN - All rights reserved.