ascitis - cirrosis

Ascitis en el cirrotico-Tratamiento

Fecha actualizacion : 01/04/2004

La ascitis en la cirrosis es producida, entre otros factores , por un balance positivo del sodio. El objetivo del tratamiento es conseguir un balance negativo .Tambien debemos tratar la ascitis por los efectos mecanicos que produce en el enfermo: disnea , compresion venosa etc.. Ascitis

Reposo en cama
La bipedestacion se asocia a activación del sistema renina-anglotensina-aldosterona y consiguiente retencion de sal. Por lo tanto se recomienda el reposo en cama .

Restriccíón de sodio (sal)
Reduccíón del aporte de sodio de la dieta a 40-60 mEq/día. Una restricción más severa no es aconsejable por la hiponatremia que se puede producir.

Diuréticos
Su objetivo es la eliminacion de sal por el riñon.Los más utilizados son los de asa (furosemída,torasemida), y los distales (espironolactona , amilorida,triamtereno ) La espironolactona tiene una potencia inferior a la furosemida, pero es el fármaco de elección en la ascitis del cirrotico sobre todo si la asociamos a un diuretico de asa.
Iniciamos el tratamiento con 40 mg día de furosemida mas 100 mg día de espironolactona.Ajustamos la dosis cada 6 dias segun el peso corporal y la diuresis .Aumentamos (o disminuimos) a razón de 40 furosemida, 100 mg de espironolactona cada 6 días hasta llegar a 160 mg/día y 400 mg/día respectivamente. La no respuesta se considera ascitis refractaria .Deberemos controlar urea, creatinina e iones (potasio) para prevenir la insuficiencia renal funcional (Sindrome hepato-renal) .Los pacientes con edemas pueden ser tratados con de forma más agresiva ya que tienen menos tendencia a desarrollar insuficiencia renal. Otras complicaciones del tratamiento diurético son: hiponatremia , hipopotasemia , hiperpotasemía y/o la acidosis metabólica , encefalopatía hepática, ginecomastia .

DIURETICOS	Presentacion	Dosis Oral /dia	Notas
Furosemida SEGURIL® Asa	comp. de 40 amp. de 20	40-120 mg	Hipopotasemia Combinar con Aldactone
Espirolactona ALDACTONE® Distal	comp. de 25 y 100	100-600 mg	Hiperpotasemia Ginecomastia

Amiloride AMERIDE® Distal	5 mgs Amilorida 50 mgs Hidroclorotiacida por comprimido	10 mg/dia a 100 mg alternos de Amilorida	Hiperpotasemia Alternativo a Aldactone si hay Ginecomastia
Torasemida DILUTOL® Asa	comp 2.5, 5,10 amp de 10 y 20	10-40 mg /dia	Hipopotasemia Alternativo a Seguril
Triamtereno UROCAUDAL® Distal	comp de 100	100-300 mg/dia	Hiperpotasemia Alternativo a Aldactone

Paracentesis
Hoy es la tecnica basica en el tratamiento de la ascitis en el cirrotico.Usamos la paracentesis evacuadora con infusión intravenosa de expansores del plasma ya sea en forma de paracentesis repetidas o en forma de una única paracentesis.
De forma ambulatoria realizamos paracentesis evacuadoras de 3 a 5 litros por sesion separadas 5 o 7 dias con infusion posterior de Hemoce.Si la cantidad evacuada es mayor de 5 litros se debe utilizar la albumina como expansor.

Expansores del plasma	Composicion	Dosis	Notas
HEMOCE®	Gelatinas	100 cc por litro extraido	De uso habitual si < de 5 litros
Rheomacrodex®	Dextrano 40	100 cc por litro extraido	Alternativa a Hemoce
Macrodex al 6 % Glucosado ®	Dextrano 70	100 cc por litro extraido	Alternativa a Hemoce
Albumina Hubber® Albumina pobre en sal al 20 %	FRASCOS DE 50 cc .Alb.Humana 10 grs. por frasco	3 frascos de 50 por 5 litros extraidos	Producto muy caro.Usarlo si se extraen mas de 5 litros

TECNICA

Enfermo en ayunas con vejiga vacia.
Valoraremos TA, diuresis ,temperatura ,edemas maleolares y frecuencia cardiaca.Descartar coagulopatia severa ,encefalopatia y embarazo.

Asepsia maxima .
Atropina por si existiera reaccion vagal.
Se puede utilizar un "Kit especial" para la práctica de la paracentesis con aguja de Kuss que consiste en un trócar perforado de unos 8 cm con extremo romo .Nosotros utilizamos un Abbocath 18 G conectado a un sistema de suero y este a una bolsa de recogida de orina de 2 litros

Anestesiar siempre por planos hasta aspirar 3 o 4 cc de liquido ascitico .Evitar cicatrices en lugar de la puncion.

Con el enfermo en decubito lateral izquierdo introducimos el abbocath dirigiendolo hacia el centro del abdomen y retiramos la guia metalica dejando el cateter plastico en el interior de la cavidad abdominal.

Dejaremos evacuar la ascitis ,mas o menos 2 o 3 litros por hora, cogiendo simultaneamente una via venosa e introduciendo el expansor del plasma indicado, para mantener la via. En casos de evacuacion total conectaremos un aspirador al sistema.El médico debe estar al lado del enfermo durante todo el procedimiento.
Al terminar la evacuacion pasaremos la dosis de expansor en 30-60 minutos ,tomaremos la TA ,temperatura, cerraremos por presion la incision y el enfermo permanecera en decubito lateral derecho 1 hora.

Enviaremos 50 cc de liquido ascitico a analizar para bioquimica (alfafetoproteina,ADA...) ,citologia , bacteriologia (tinciones y cultivos).Este paso lo haremos en casos de dudas diagnosticas

	tubo 1-con heparina para bioquimica
	tubo 2-con heparina para citologia
	tubo 3-sin heparina para tinciones
	5 cc de liquido en frasco de cultivo para aerobios
	5cc en frasco de cultivo para anaerobios

A las 24 horas controlaremos Temperatura (infeccion ascitis),TA y pulso (Hipovolemia) , diuresis (S.Hepatorenal)
Las complicaciones de la paracentesis ,si esta hecha de forma correcta son minimas.

Ascitis

Comunicación peritoneovenosa
La más utilizada es el shunt de LeVeen.Consiste en un cateter intraabdominal conectado a un tubo subcutáneo hasta vena yugular interna .Las complicaciones ( la trombosis) hacen que no se utilize en la actualidad.

Derivacion portosistémica
Se utiliza el TIPS (Transyugular Intrahepatic Portosystemíc Shunt) prótesis metálica que une dentro de higado una vena hepática con una vena del sistema porta. Se introduce la protesis por la yugular externa .Se puede complicar con obstruccion y encefalopatia.

Trasplante hepático
El TH en los pacientes con ascitis debe hacerse antes de que exista insuficiencia renal.

ascitis_links_2004

Fecha: 26/03/04

Http://www.urgencias-medicas.org/digestiv/ascitis.htm

MedlinePlus Enciclopedia Médica: Ascitis

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS

MANEJO TERAPEUTICO DE LA ASCITIS EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA:

MANEJO DE LA ASCITIS (I)
http://gastrohvm.medynet.com/cirrosis/tsld025.htm

Ascitis: diagnóstico y tratamiento lasalud.com

Ascitis - LatinSalud.com
http://www.latinsalud.com/Temas/ascitis.htm