lumbalgia atipica,caso

Enferma de 57 años de edad .

AF
sin interes.

AP
Fumadora ,no habitos toxicos , no patologia previa de interes ,no intervenciones quirurgicas.

ANAMNESIS
Acude a consulta por dolor lumbar nocturno no irradiado de 6 meses de evolucion sin otra clinica acompañante.No anorexia , no perdida de peso , no clinica digestiva ni genitouinaria y no afectacion del estado general.
Es vista por diferentes especialistas (traumatologos ,reumatologos) no encontrando patologia en ese momento y recomendando fisioterapia ,acupuntura y AINES con mejoria parcial del cuadro.Ante la persistencia del dolor a pesar de las diversas terapias solicita revision.

EXPLORACION FISICA

no adenopatias
percusion dolorosa en region lumbar baja.
no signos ciaticos

ANALITICA

discreta anemia normocromica
VSG 86
leucocituria sin hematuria

RADIOLOGIA

Abdomen simple normal
Columna lumbar normal

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Hidronefrosis de Riñon derecho

PIELOGRAFIA

Hidronefrosis obstructiva de RD

SCAN OSEO CON Galio y Tecnecio

Hidronefrosis derecha
Aumento de captacion en sinfisis pubica

MRI (Resonancia) con Gadolinio

Lesion expansiva pelvica con destruccion cortical de L4-S1 y gran masa pelvica que comprime ureter derecho y tiene caractere heterogeneo.

SOLUCION AL CASO

Que pruebas realizaria en este momento?

Cual es el diagnostico diferencial ?

Respuestas al caso del mes

1ª- respuesta: 15-4-99: Nombre=José Miguel Meca Fenoy
E-Mail=j.m.meca@arrakis.es
Caso=La siguiente exploración sería ginecológica. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con Ca anexial y uterino.
Esta respuesta la podemos dar como *casi correcta*. ¿Por qué?

2ª respuesta: 21-4-99: Nombre=Dr. Juan de Dios Garza Saucedo E-Mail=jddgza@agrodata.net
Si existe una masa pelvica grande, debio de haberse visto por Ultrasonido y darnos una idea de si esta depende de ovario o de utero. Con los datos referidos podemos pensar en un Ca de ovario con metastasis ósea, lo cual segun recuerdo no es muy comun. Entre los Dxs, diferenciales estarian:Sarcoma uterino y cacu.
Respuesta incorrecta.

3ª respuesta: 26-4-99. De Mindy Rush. E-Mail: grush@networld.com.ar
Sería conveniente hacer una exámen ginecológico exhaustivo para constatar si por ejemplo al tacto, encontramos fijeza de parametrios,si la forma y consistencia del útero está alterada. Por otra parte, no estoy de acuerdo en la afirmación de que una ecografía abdominal sea suficiente para descartar una masa anexial, ya que muchas veces la interposición de gases y los pedículos largos impiden visualizar correctamente los anexos. Se debería hacer una tomografía abdominal si continúa la duda diagnóstica. En cuanto a los otros parámetros, me llamó la atención la VSG moderadamente elevada, no tanto como para ser un proceso neoplásico.La leucocituria sin hematuria( raro para pensar en un tumor renal) nos podría hacer pensar en una Tuberculosis extrapulmonar con compromiso renal hidronefrótico y con afectación incipiente de las vértebras. Mi nombre es Mindy Rush y estudio en el norte de la Argentina. Estoy en séptimo año de Medicina a un mes de mi graduación. Encontré fortuitamente esta dirección y me encantó su sitio. Les mando muchos saludos de este confin de la tierra.
Respuesta incorrecta. Comentario acertado pero no responde a las cuestiones planteadas

4ª respuesta: Nombre=Segundo Germán Arrieta E-Mail=adriana@tecnored.com
Primero, en nuestro medio nos llevamos más por la clínica, y es raro que con clínica lumbar baja no haya puntos ureterales positivos, tampoco en la palpación abdominal profunda no se encuentre ninguna masa. Por otro lado se debería realizar una Ultrasonografía primero antes que un scan. Los diagnósticos diferenciales, fundamentales a esa edad, es el carcinoma de cuerpo de útero, no con el de cuello uterino que no es común después de la quinta década. Y con quistes ováricos si hay antecedentes en su menopausia. También por la edad debo descartar carcinoma de ampolla y no se si es común en vuestro medio el cancer de ano etc. Por lo tanto también debo hacer un colon con doble contraste.
Respuesta incorrecta.

5ª respuesta: Nombre=Roger H. Castillo Espínola E-Mail=rogercas@diario1.sureste.com
Considero que la exploración ginecológica y la realización de papanicolao complementaría el diagnóstico. Una cistoscopia descartaría la presencia de un proceso neoplásico vesical. La última opción sería laparascopia exploratoria con toma de biopsia.
Podemos darlo casi como correcto.

6ª respuesta:. Nombre=Rubén Pascual E-Mail=412820@mediz.unizar.es
URL=http://members.xoom.com/rubenpascual/
La siguiente exploración sería una ginecológica y un TAC, que nos definiría mejor la masa pélvica. Depende de lo obtenido podría indicarse una laparoscopia. Los diagnósticos diferenciales serían. * Carcinoma anexial o miometrial: La clínica no coincide mucho. * Miomas, quistes dermoides * Fibrosis retroperitoneal: produce con frecuencia estenosis ureteral.
!!Respuesta correcta¡¡

7ª respuesta: Nombre=Jaime Valencia Trejos E-Mail=jamanv@col2.telecom.com.co
Tratandose de un paciente de sexo femenino, lo primero que se debería descartar es una neoplasia de origen cervico uterino. Por lo tanto es indispensable un examen ginecologico completo, con citología y colposcopia. Si estos resultan negativos, yo haría un diagnóstico diferencial con metastasis a hueso de otro ca, o una TBC.
!!Respuesta correcta¡¡

SOLUCION AL CASO

Se trataba de lo que podemos denominar una "Lumbalgia atipica " en mujer joven ,nocturna , no mecanica y que no respondia a tratamientos habituales.

Se objetivo al final una masa pelvica que infiltraba sacro y columna lumbar siendo la prueba diagnostica una biopsia con aguja fina.(PAAF)

El diagnostico diferencial seria:

Masa neoplasica ginecologica (ovario,trompa,endometrio,cervix)
Metastasis
Hipernefroma.Se caracteriza por la triada clasica :dolor ,masa en flanco y hematuria ..Aqui se descarto por las tecnicas de imagen.
Cordoma (tumor derivado de restos de la notocorda).Su evolucion es mas lenta y menos agresiva
Tumor de celulas gigantes
Mieloma oseo con masa adyacente (menos probable).Suele exitir paraproteinemia, proteinuria , hipercalcemia y elevacion importante de la VSG, (aquí era moderada como se comento en alguna respuesta) tambien la edad suele ser mas avanzada.
Linfoma No-Hodking pelvico.

La anatomia patologica correspondio a un carcinoma de cervix altamente anaplasico .Gran masa intrapelvica con extension y destruccion de L4-L5 y compromiso del ureter derecho.

La enferma recibio tratamiento paliativo y fallecio al mes siguiente.

Como comentario final diremos que el orden de las pruebas diagnosticas no fue el "ortodoxo" en parte por deseo de la enferma y en parte por haberse realizado muchas de ellas previamente con resultado negativo y espaciadas en el tiempo (solo fue ingresada la enferma para la PAAF) ..Agradecemos el interes de los lectores por el caso y solo pretendemos exponer situaciones clinicas reales que aporten enseñanzas tanto a los estudiantes como a los medicos ya experimentados ..

Sección coordinada por: Santiago Casares