LUMBALGIA-REVISION SEMIOLOGICA [ir a tto]
AGOSTO'03
[ANAMNESIS]        EXPLORACION]      [SINDROMES LUMBALGICOS]      [SEÑALES DE ALARMA]
[ETIOLOGIA]        [LUMBALGIA INFLAMATORIA]
[ESTENOSIS DEL CANAL]      [TECNICAS DE IMAGEN]

ANAMNESIS dirigida

• edad , sexo , situación social , somatizaciones , neurosis de renta etc...
• estres laboral
• alt. psiquiatricas (enf. de Whipple)
• episodios similares previos
• estado general
• comienzo :Agudo (mecanica), Insidioso(inflamatoria)
• desencadenantes:movimientos , traumatismos (mecanica)
• curso: agudo (2 semanas) subagudo (2-6 semanas) y cronico (mas de 2 meses)
• agravantes (movimientos,posturas)
• irradiación a extremidades (síntomas radiculares)
• lesiones  cutáneas (psoriasis,pioderma gangrenoso,aftas)
• lesiones oculares (Iritis)
• clinica  digestiva (diarrea cronica, Crohn)
• clinica  genitourinaria (balanitis circinada ,S.de Reiter)

EXPLORACION

En decubito supino

• sacroiliacas (maniobrade Fabere o del 4 )
• caderas (movilidad)
• bursitis/tendinitis trocantérea.
• Lasegue (positivo entre 30-60 grados)
• Bragard (en el punto que comienza el dolor hacer flexion dorsal del pie)
• Exploración neurológica (fuerza,tono,sensibilidad,ROT en MMII)
• Sensibilidad perineal
• Reflejo cremasterico
• Evaluacion genital
• Tacto rectal (tono esfinter anal,sindrome cauda equinal)

En decubito prono

• Nódulos
• Palpación de apófisis espinosas y gluteos (puntos dolorosos)
• Palpacion articulaciones sacroiliacas
• Palpacion paravertebrales
• lasegue invertido (L3-L4)

Bipedestación

• Marcha espontanea
• Tándem (puntillas S1 y talones L5) mide la fuerza.
• Flexión,extension,rotacion, lateralizacion columna lumbar
• Prueba de Schóber (mide la flexion de la columna basandose en el estiramiento de la piel)
• Escoliosis antialgica.
• Palpacion musculos paravertebrales.

Amplitudes normales de los movimientos de la columna lumbar

SINDROMES LUMBALGICOS

Dolor lumbar y dolor irradiado con bipedestación

• Espóndiloartrosis
• estenosis del canal lumbar.
• Espóndilolistesis, espóndilolisis
• Claudicación neurógena.

Rigidez matutina prolongada

• Espondilitis Anquilosante
• Reiter,
• Espondilitis Psoriásica
• Espondilitis enteropática.

Dolor nocturno o dolor con el decúbito y deterioro general

• Tumores benignos
• Osteoma osteoide (jovenes,dolor nocturno,respuesta a la aspirina diagnostico por gammagrafia)
• Tumor de céluas gigantes
• Hemangioma (aspecto tipico estriado en RX simple)
• Quiste óseo aneurismático
• Tumores malignos primarios
• Mieloma (imagen litica,VSG elevada, banda en proteinograma,hipercalcemia)
• Condrosarcoma
• Cordoma
• Linforma ("vertebra de marfil",masa paravertebral)
• Metástasis
  

líticas

• Pulmón.
• Riñón
• Mama
• Tiroides

blásticas

• Próstata
• Mama
• Colon
• Carcinoide bronquial
• Hodgkin (aislada)

Mixtas

• Mama
• Pulmon
• Prostata
• Vejiga

Dolor vertebral localizado

• Fracturas del cuerpo vertebral: Osteoporosis, Hiperparatiroidismo, Paget.
• Mieloma , Hemoglobinopatías.

Fiebre y lumbalgia

• Espóndilodiscitis (Drogadictos por via iv , endocarditis )

• estafilococo aureus
• gram negativos (Coli, Proteus, Pseudomona)
• Tuberculosis. (Mal de Pott)
• Brucelosis (Signo de Pedro Pons)
• Salmonela

Dolor visceral

• Ulcus
• Páncreas, colon, riñón, órganos pélvicos.
• Aneurisma aórtico.
• Endometriosis.

Sindrome de la cauda equina

• Es una urgencia quirurgica
• Dolor en centro espalda
• Impotencia,polaquiuria,retencion urinaria,incontinencia
• Anestesia en silla de montar.

VSG alta y Lumbalgia

Enfermedades reumáticas

• Espondiloartropatías
• Artritis reumatoide
• Fiebre reumática
• Polimialgia reumática
• Lupus eritematoso sistémico

Enfermedades malignas

• Mieloma múltiple
• Tumores sólidos (colon, mama)
• Metástasis

Infecciones agudas

• Bacterianas
• Endocarditis
• Pielonefritis

Enfermedades abdominales

• Colecistitis
• Pancreatitis
• Enfermedad inflamatoria intestinal

Necrosis tisular

• Cirugía
• Infarto de miocardio

Miscelánea

• Endocrinopatías (hiperparatiroidismo)
• Embarazo

Señales de alarma o mal pronóstico

• Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificación de postura
• Dolor que despierta al enfermo.
• Dolor que permanece inalterable a pesar del tratamiento durante 2 a 4 semanas
• Repetidos fracasos en el tratamiento médico o quirúrgico.
• Dolor de alta intensidad
• Dolor de tipo cólico o dolor visceral
• Lumbalgia en los niños o iniciado despues de los 50 años
• Cáncer conocido en otra localizacion (metastasis)
• Fiebre o inmunosupresión (trat.corticoides)
• Alto riesgo de fracturas (edad avanzada, osteoporosis)
• Malestar general , fatiga o pérdida de peso
• Deficiencia neurológica progresiva
• Disfunción intestinal o vesical
• Rigidez matutina aguda como queja más importante
• Incapacidad de deambular o cuidar de sí mismo
• Disociación entre conductas de dolor verbal y no verbal
• Causa compensable de la lesión
• Baja laboral,demanda de incapacidad
• Depresión y ansiedad
• Petición de narcóticos o fármacos psicoactivos (Drogadiccion)

ETIOLOGIA

Lumbalgia mecánica (relacionadas con la actividad)

• Distension muscular aguda (causa mas frecuente de lumbalgias)
• Degeneración discal,Artrosis interapofisarla (2ª causa en frecuencia)
• Hernia discal con radiculopatía.
• Espondilolistesis ,espondilolisis (adolescentes)
• Fractura vértebral
• Estenosis del canal espinal
• Aracnoiditis y cicatrices postoperatorias
• Hiperiordosis lumbar,escolíosís
• Espina bífida, lipoma sacro
• Osteoporosis (menopausia,toma de corticoides,EPOC)
• Enfermedad de Paget
• Alteraciones congenitas
  

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LUMBALGIA CON AFECTACION RADICULAR (CIATICA)

• Hernia / protusíón discal
• Artrosis interapofisaria
• Procesos expansivos
• Abscesos
• Síndrome del píriforme
• Tumores espinales o de vainas

Trastornos sistémicos

• Neoplasia primaria o metastásica
• Infección ósea, discal o epidural
• Espondiloartropatía inflamatoria
• Enfermedad metabólica del hueso, osteoporosis,hiperparatiroidismo
• Diabetes,mononeuropatias,meralgia parestesica
• Herpes zoster lumbar

referido

• Pancreas, Estomago ,Esofago
• Genitourinarios,nefrolitiasis, prostatitis y pielonefrítis
• Ginecológicos, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria de la pelvis
• Endometriosis
• Aneurisma aórtico abdominal
• Patología de la cadera
• Causas psicosociales
• Neurosis de renta
• Trastorno somatoforrne del dolor (Sindrome de Briquet)
• Demanda de fármacos (Drogadiccion,abuso de analgesicos)

Síndromes neurológicos

• Mielopatía de procesos intrínsecos o extrínsecos
• Plexopatía lumbosacra, especialrnente consecuencia de la diabetes
• Neuropatía, incluyendo Guillain~Barré.
• Mononeuropatía, incluyendo causalgia.
• Miopatía, incluyendo miositis y causas metabólicas

LUMBALGIA INFLAMATORIA

Rasgos

• Rigidez matutina
• Fiebre
• Mejoria con el ejercicio
• VSG y reactantes de fase aguda muy positivos
• En personas jovenes
• Con signos y sintomas sistemicos

Causas

• Espondilifis anquílosante
• Espondítitis psoriástica
• Artropatía asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Síndrome de Reiter
• Artritis reactivas a Yersina, Salmonefia, Shígella, Campliobacter.
• Glardia y Clamidia
• Sindrome de Behcet
• Enfermedad de Whipple
• Fiebre Mediterránea familiar
• Hidradenitís supurativa
• Artritis reumatoide

ESTENOSIS DEL CANAL RAQUIDEO

Causas

• Artrosis interapofisaria
• Artrosis discal
• Espondilolistesis
• Escoliosis

Clinica

• dolor
• parestesias
• claudicacion
• incontinencia urinaria

Datos

• Flexion lumbar libre
• Extension dolorosa
• Lasegue negativo
• Multirradiculopatia uni o bilateral
• Impotencia,incontinencia,cauda equina
• Diagnostico TAC (suele ser a nivel L4-L5)
• Tratanmiento laminectomia

TECNICAS DE IMAGEN RADIOLOGIA SIMPLE

Calcificaciones discales

• Artropatía degenerativa
• Alcaptonuria
• Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico
• Espondilitis anquilosante
• Artritis crónica juvenil forma oligoarticular B27 positiva
• Hemocromatosis
• Hiperostosis anquilosante
• Gota
• ldiopática en niños
• Trasfusión espinal

Vértebra colapsada solitaria

• Enfermedad neoplásica
• Metástasis (sobre todo, mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides)
• Mieloma múltiplie
• Osteoporosis
• Traumatismo
• Infección (hay destrucción de los platillos de los cuerpos vertebrales)
• Histiocitosis X (la causa más frecuente de vértebra plana en la juventud es el granuloma eosinófilo)
• Tumores benignos (hemangioma, tumor de células gigantes y quiste óseo aneurismático)

Múltiples vértebras colapsadas

• Osteoporosis
• Enfermedad neoplásica (metástasis osteolíticas)
• Traumatismo
• Enfermedad de Scheuermann (múltiples nódulos de Schmorl)
• Infección (bacteriana o tuberculosa)
• Histiocitosis X
• Anemia de células falciformes (depresión central del platillo)

vértebra grande Generalizado

Gigantismo

Localizado (único o múltiple)

• Enfermedad de Paget
• Tumor óseo benigno
• Quiste óseo aneurismático
• Hemangioma
• Tumor de células gigantes
• Hidatidosis vertebral

Pediculo (Destrucción erosión)

• Metástasis
• Mieloma
• Masa intraespinal (hay aumento de la distancia interpedicular)
• Turberculosis (si hay gran absceso paravertebral)
• Tumor óseo benigno (quiste óseo aneurismático o tumor de células gigantes)
• Ausencia congénita

Pediculo Denso

• Metástasis osteoblástica (no hay cambio en el tamaño de la vértebra)
• Osteoma osteoide (aumento del pedículo con nidus lucente)
• Osteoblastoma
• Secundario a artrosis
• Secundario a ausencia o hipopiasia congénita de los elementos contralaterales posteriores.

«vértebra de marfil»

• Metástasis
• Paget
• Linfoma
• Infección de bajo grado (destrucción delplatillo vertebral, afección del espacio intervertebral y masa paraespinal)

TAC ,TAC helicoidal, mielo-TAC , RESONANCIA

GAMMAGRAFIA OSEA CON TC , GALIO e INDIO

De utilidad en deteccion precoz de procesos infecciosos y tumorales ,a veces para detectar una fractura no visible con tecnicas habituales.

ELECTROMIOGRAFIA

Para evaluacion de mononeuropatias o afectaciones del plexo lumbosacro.

Santiago Casares 
especialista en Medicina Interna (Univ.Autonoma de Madrid)
redactor jefe de MS

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