polimialgia reumatica a proposito de cuatro casos

REVISION - Nº8 - Enero 2000

POLIMIALGIA REUMATICA
A PROPOSITO DE CUATRO CASOS

Caso numero uno:

Mujer de 80 años.

A. P.: Hemorragia subaracnoidea en 1987, sin secuelas posteriores. Artrosis severa de ambas rodillas. A tratamiento con calcio, calcitonina y nimodipino.

E. A.: Desde dos meses antes de la consulta, presente dolor progresivo en ambos hombros, de caracterlsticas mixtas (en ocasiones mecánico, y en ocasiones inflamatorio), y leve pérdida de fuerza en ambos brazos.

EXP.: Totalmente normal, salvo limitación para elevar los brazos, sin pérdida de fuerza apreciable. No dolor a la palpación. No datos inflamatorios.Es diagnosticada de dolores artrósicos, y tratada durante tres meses con diversos AINES más PARACETAMOL, pero no experimenta ninguna mejorla. Se solicita analítica, que es normal, salvo V.S.G. 71Se inicia tratamiento con 30 milígrarnos de PREDNISONA. A los dos días es vista nuevamente en la consulta, estando la paciente totalmente asintomática.

Caso número dos:

Paciente mujer de 83 años.

A. P.: Sin interés.

E.A.: presenta dolor de características mecánicas, en cintura escapular y pélvica, de seis meses de evolución, acompañado de astenia y adelgazamiento de cinco kilos. Refiere, que ni siquiera es capaz de levantar los brazos para peinarse o asearse. Había sido diagnosticada en anteriores visitas de dolores artrósicos y cuadro depr~ del anciano, y tratada con PARACETAMOL + CODEINA, y FLIJOXETINA, pero cuenta empeoramiento progresivo.

EXP.: Desinterés. B.E.G. Dificultad para explorar la movilidad activa, por que la paciente se niega a colaborar, por dolor. Movilidad pasiva normal. Resto, dentro de la normalidad.

Se solicita analítica, que es normal, salvo hipercolesterolemia y V.S.G de 56.

Se prueba tratamiento con 30 milígramos de PREDNISONA..

A los 7 días es vista nuevamente en consulta, manifestando, que aunque no ha desaparecido totalmente el dolor, vuelve a poder asearse y realizar las tareas del hogar sin ayuda.

Al cabo de un mes con la misma dosis de prednisona, se repite la V.S.G: 24.

La paciente está asintomática, por lo que se desminuye el tratamiento progresivamente,estando en la actualidad, con 10 milígramcs.

Caso número tres:

Paciente varón de 71 años.

A. P.: Tuberculosis pulmonar en su juventud, con lesiones calcificadas apicales bilaterales. Multiingresado por infecciones respiratorias frecuentes. Controlado en el servicio de neumología, está a tratamiento con formoterol, bromuro de ¡pratropio, teofilina, budesonida inhalada y temporalmente con prednisona oral.

E.A.: El paciente refiere, que desde cinco meses antes, presenta dolor de predominio nocturno en región cervical y ambos hombros, que no mejoraba con paracetamol ni diclofenaco (autoadministrados). Al preguntarle si en ese tiempo había notado mejoría en algún momento, cuenta que durante su último ingreso hospitalario por infección respiratoria, y durante los primeros días tras el alta, estuvo mucho mejor.

EXP.: Murmullo vesicular disminuido globalmente. taquipnea. Palidez cutáneo mucosa. No datos de artritis, movilidad conservada de ambos hombros y rotación externa dolorosa de hombro izquierdo. Temporales laten rItmicas y simétricas.

El relato del paciente, nos hace pensar en la relación entre la ingesta de corticoides y la desaparición de la sintomatología, por lo que se sospecha polimialgia reumática y se inicia tratamiento con 30 milígramos de PREDNiSONA. a los cuatro días acude nuevamente a la consulta, presentando mejoría espectacular. Se mantiene el tratamiento durante tres semanas, en que es necesarlo disminuir la dosis, por manifestar el paciente molestias digestivas, apareciendo nuevamente la sintomatología.

Caso número cuatro:

Varón de 74 años.

A. P.: Sin interes.

E.A.: Paciente que acude a la consulta, quejandose de dolores generalizados, de predominio nocturno, que lo despiertan. Cuando se levanta, dice que se encuentra como congelad durante unas horas, y que va mejorando a medida que avanza la mañana. Solicita prednisona, por que según cuenta, en una ocasión anterior, le había ocurrido lo mismo.

EXP.: Dolor a la movilización de brazo derecho, y con los giros de¡ cuello. Resto sin interés.

Se le explica al paciente que hay que solicitar una analítica, para poder darle nuevamente el tratamiento. Se intenta mientras tanto mitigar el dolor, con paracetamol y un relajante muscular, pero el paciente no acepta otro tratamiento que la prednisona. Se marcha de la consulta, diciendo que va a hacerse el análisis. No lo ha realizado, ni ha vuelto a acudir a las citas.

La polimialgia reumática es un síndrome, caracterizado por dolor u rigidez de predominio proximal, relacionado estrechamente con la arteritis de colulas gigantes.

· La polimialgia reumática, puede aparecer como una entidad aislada, ó como parte de otros procesos, fundamentalmente, arteritis de celulas gigantes y artritis reumatoide seronegativa.

· La polimialgia reumática, siempre es una expresión clínica de arteritis de celulas gigantes, aunque el resultado de la biopsia de la arteria temporal sea negativo.

Diversos estudios han demostrado que en aproximadamente un tercio a la mitad de los casos de arteritis de celulas gigantes, se presenta sintomatología de polimialgia reumática y solo en un 10% de PR (polimialgia reumatica) aparece AT (arteritis temporal).

Se propuso un origen viral dado que existen síntomas prodrómicos similares a un cuadro gripal, y que tanto la polimialgia, como la arteritis , presentan patron cíclico, observándose una mayor incidencia cada siete años, pero todos los estudios, para detectar los virus causantes, realizados hasta la fecha, han resultado negativos

Probablemente tengan influencia en estas enfermedades, factores genéticos ya que este sindrome es mas frecuente en la raza blanca y existen casos de agregación familiar.

Aparece en sujetos mayores de 50 años ,siendo la edad media alrededor de los 70 años.

Parece que la edad media de aparición es significativarrirnte menor en la polimialgia que en la arteritis de celulas gigantes.

· Imposibilidad ó limitación para elevar activamente las extremidades superiores, aunque la movilización pasiva, es practicamente normal .

· La fuerza muscular no esta excesivamente alterada y su exploración se ve dificultada por el dolor.

Existen pequeñas series de pacientes,un 20 % de los casos totales ,con sintomatología de polimialgia reumática, y valores normales de V.S.G., lo cual podría explicarse por dor hechos:

Ninguno de los datos de Iaboratorio es característico de polimialgia reumática, por lo que el diagnóstico se basa en los datos clínicos y en la exclusión de otras enfermedades:

· Afectación clínica de al menos dos de estas tres regiones: región cervical, cintura escapular, cintura pélvica.

· Respuesta rápida a dosis bajas de esteroides, que se entiende, no como mejoría, sino como completa resolución de los síntomas en un plazo de 48‑ 72 horas.

· La dosis de esteroides suele ser de 10 milígramos de PREDNISONA cada 24 horas, 6 5 miligramos cada 12 horas.

· ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES. No está claro a que pacientes con polimialgia reumática se les debe hacer biopsia de la arteria temporal, aunque los pacientes menores de 70 años y sin sintomatología craneal ( afectación de la visión, cefalea, claudicación mandibular ... ) tienen muy pocas posibilidades de padecer arteritis de celulas gigantes, por lo que se puede obviar la biopsia.

· Fase prodrómica de ARTRITIS REUMATOIDE SERO‑NEGATIVA, y otras enfermedades del tejido conedivo.

TRATAMIENTO
Se produce una resolución de los síntomas en 48‑72 horas con 10 miligramos de PREDNISONA en 24 horas, ó 5 miligramos cada 12 horas. Dosis mayores de corticoides, disminuyen la especificidad, por que quanto mayor es la dosis, más son los procesos que responden al tratamiento,

Tras un mes con esta dosis de tratamiento, se debe reducir gradualmente la dosis. La mayoría de los pacientes, necesitan esteroides durante uno o dos años.

· Cuando se produce una recidiva al disminuir la dosis de esteroides, en ocasiones basta con añadir AINES ( INDOMETACINA ó DICLOFENACO a dosis de 100‑ 150 milígramos al día) en vez de volver a aumentarlos.


arteria normal	arteria temporal gruesa, dolorosa , sin latido


infiltrado global arterial	celulas gigantes