ANTRAX-CARBUNCO- actualizada 17-X-01

epidemiologia--diagnostico--clinica--cutaneo--pulmonar--tratamiento--profilaxis     

El carbunco, pústula maligna o ántrax, es una enzootia , producida por el Bacillus anthracis,  que afecta a el hombre a  partir de herbívoros o de sus productos.

antrax cutáneo en fase precoz ,prurito ,eritema, vesículas.

antrax cutáneo en fase de escara negra *carbunco* rodeada por halo eritematoso y vesículas

Etiología B. anthracis es un bacilo, con una cápsula  , grampositivo, inmóvil, y que forma esporas muy resistentes al exponerse al oxigeno . Es una bacteria aerobia y de fácil crecimiento en medios comunes. En agar enriquecido se desprende de su capsula y forma ovillos , posee una exotoxina potente ,
las esporas son muy resistentes, permaneciendo en el suelo o zona muchos años , requiriéndose para su destrucción la ebullición durante 10 min, el autoclave a 120 °C o el horno a 160 °C durante 6 min.

Epidemiología. Los animales, se infectan por ingestión de esporas del suelo, donde pueden persistir años, en los cadavéres animales(huesos), se produce la esporulación.
No se transmite de persona a persona.

• el carbunco de la guerra biologica utiliza esporas de carbunco espolvoreadas en aerosoles sobre locales publicos , cartas , revistas , paquetes  y concentraciones de poblacion etc...Se trata pues de un carbunco pulmonar en la mayoria de casos y otras veces cutaneo.
  En 1979, una liberación accidental de carbunco en un centro militar soviético, en Sverdlovsk, causó 68 muertes, lo que demostró el potencial mortal de las invisibles e inodoras esporas de esta bacteria. 
  La Organización Mundial de la Salud advirtió de que la liberación de 50 kilogramos de la bacteria sobre una ciudad con 5 millones de habitantes causaría 100.000 muertes. 
  La Oficina de Ciencia que asesora al Congreso de EE.UU. estimó que de 130.000 a tres millones de personas podrían morir si cien kilos de esporas fuesen dispersadas por el viento sobre Washington.
• El CDC  en USA declaro de  1984 a 1993 solo 3 casos y todos ellos cutaneos.
  
• El carbunco de los agricultores afecta a personas en contacto con animales por la ingesta de carne de animales enfermos (carbunco digestivo) o el contagio por insectos , como la mosca del caballo (Stomoxys).
  
• El carbunco de los industriales afecta a personas que manejan cuero, pelos, lanas de animales , siendo una enfermedad profesional de peleteros, colchoneros, cardadores de lana, guanteros, boteros, etc. El cuadro es entonces el del carbunco respiratorio.

Las infecciones en personas son  infrecuentes. Desde 1944 a 1994 sólo se han registrado 224 casos en seres humanos.

carta con esporas remitida al senador Daschle (16-X-01)

Fisiopatología

• Las vías de entrada de las esporas  son 
  • la piel (esporas agregadas formando *grumos*)
  • el pulmón (esporas separadas)
  • el intestino(ambas situaciones)
• Tras   2-60 días, despues de la entrada , la espora ,  se transforma en bacilo (dentro de el organismo) y este produce el daño y  la potente exotoxina. 

Cuadro clínico 

El carbunco pulmonar, es la forma de presentación en los casos de guerra biologica , se denomina tambien *enfermedad de los cardadores de lana*   .Se adquiere , por la inhalación de esporas no agregadas , (ver abajo)  previamente dispersadas en forma de aerosol sobre lugares *sensibles*. 2 a 60 días después de la inhalación aparecen signos inespecíficos de enfermedad respiratoria o viriasis tipo gripal (febrícula, tos, mialgia, fatiga, etc.) y en 2 o 3 dias aparece un cuadro de distrés respiratorio, con disnea, cianosis, estridor, fiebre alta, intensa sudación y tos con expectoración hemoptoica. La rapidez del ensanchamiento mediastínico es característica (mediastinitis hemorrágica). La enfermedad puede progresar a septicemia o meningitis , y no se contagia de persona a persona. letalidad muy elevada (99%)	mediastinitis bacilo del carbunco,gram + inmovil ,forma cadenas no muy largas.
La forma clínica más frecuente es el carbunco cutáneo (95% de los casos).Se adquiere por contacto de las esporas con la piel a través de erosiones previas o heridas.Es el mismo tipo de espora que la del pulmonar, pero en este caso las esporas se *apelotonan, agregan, formando clumps* y solo pueden entrar por abrasiones o intersticios de la piel. Se localiza en zonas descubiertas . A los 7 días del contacto aparece prurito en el lugar de la inoculación después  una pápula-vesícula, que se transforma en un anillo de vesículas, con un exudado, muy rico en bacilos. Poco a poco, en el centro se observa una escara  negra, indolora, de 1-3 cm, muy típica (carbunco). La escara negra puede curar en varios días .En otros casos, aparece un shock séptico , sin tratamiento, hay una  letalidad del 20%	alveolos pulmonares y bacilo en los septos
El carbunco gastrointestinal, muy raro, aparece a los 2-5 días de la ingestión de carne en mal estado .Síntomas  de gastroenteritis (fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), letalidad 50%

Diagnóstico

• En las personas asintomaticas , que estuvieron en contacto con esporas ,se debe realizar estudio de secreción nasal para descubrir portadores asintomaticos y para proceder a la profilaxis (ver mas abajo)
• historia clínica.
• en el carbunco cutáneo la lesión es muy sospechosa del cuadro. Obtener una muestra a partir del líquido de las vesículas y hacer  tinción de Gram con anticuerpos fluorescentes.
• placa de tórax
• punción lumbar
• realizar cultivo en medios habituales.
• cultivar esputo, líquido pleural, vómitos, heces, LCR y sangre (hemocultivo ).
• serologico por microhemaglutinación   ( título de anticuerpos ascendente).

Diagnóstico diferencial

• El c. cutáneo debe diferenciarse de 
  • ántrax estafilocócico
  • tularemia
  • nódulo de los ordeñadores
  • peste 
  • dermatitis pustular contagiosa. 
• El carbunco respiratorio debe diferenciarse de las neumonías
• el digestivo de las gastroenteritis. 
• En el caso de las meningitis, el dx diferencial debe hacerse con otras meningitis bacterianas.

Tratamiento

• El antibiótico de elección es la penicilina G, que debe administrarse lo más precozmente posible, en dosis de 2-3 millones de unidades, cada 4-6 horas, al menos durante 7 días. 
• Si el cuadro es grave o se trata de localizaciones no cutáneas, la dosis debe llegar a 20-24 millones de unidades, por vía intravenosa, durante 10-15 días, según la evolución del proceso.
• Pueden usarse tambien  doxiciclina ,  macrólidos ,  ciprofloxacino ,levofloxacino 
• la antibioterapia sera prolongada e intravenosa en caso de antrax pulmonar

Recommended postexposure prophylaxis for exposure to Bacillus anthracis* by  CDC
12-Oct. 2001

Adults 
Oral fluroquinolones
One of the following:
Ciprofloxacin 500 mg twice daily 
children :20–30 mg per kg of body mass per day divided every 12 hours
Levofloxacin 500 mg once daily 
Ofloxacin 400 mg twice daily 

If fluoroquinolones are not available or are contraindicated

Doxycycline 100 mg twice daily 5 mg per kg of body mass per day divided every 12 hours

Prophylaxis should continue until exposure to B. anthracis has been excluded. If exposure is confirmed, prophylaxis should continue for 4 weeks and until three doses of vaccine have been administered or for 8 weeks if vaccine is not available.

Use of tetracyclines and fluoroquinolones in children has well-known adverse effects; these risks must be weighed carefully against the risk for developing life-threatening disease. If a release of B. anthracis is confirmed, children should receive oral amoxicillin 40 mg per kg of body mass per day divided every 8 hours (not to exceed 500 mg three times daily) as soon as penicillin susceptibility of the organism has been confirmed.

1. Postexposure vaccination with an inactivated, cellfree anthrax vaccine (Bioport Corporation, formerly Michigan Biologic Products Institute † ) is indicated in conjunction with chemoprophylaxis following a proven biologic incident (T.V. Inglesby, D.A. Henderson, J.G. Bartlett, et al., Working Group for Civilian Biodefense, personal com-munication, 1998; 4 ).
2. Postexposure vaccination consists of three injections: as soon as possible after exposure and at 2 and 4 weeks after exposure. Anthrax vaccine can be requested through CDC. Although this vaccine is now being administered routinely to U.S. military personnel, routine vaccination of civilian populations is not recommended.
3. This vaccine has not been evaluated for safety and efficacy in children aged  <18 years or adults aged >60 years.
4. If decontamination is appropriate, persons should remove their clothing and personal effects, place all items in plastic bags, and shower using copious quantities of soap and water . Plastic bags with personal effects should be labeled clearly with the owner’s name, contact telephone number, and inventory of the bag’s contents.
5. For incidents involving possibly contaminated letters, the environment in direct contact with the letter or its contents should be decontaminated with a 0.5% hypochlorite solution (i.e., one part household bleach to 10 parts water) following a crime scene investigation.
   Personal effects may be decontaminated similarly.

Profilaxis.  

• Protección de piel y mucosas.
• Uso de guantes y mascarillas.
• antibioticos 
• La vacuna, con antígeno purificado, requiere tres inyecciones subcutáneas de 0,5 mL con 2 semanas de intervalo,  seguidas de otras 3 a los 6 12 y 18 meses con revacunacion anual
  Tiene multiples efectos secundarios y la proteccion que produce es incompleta y tarda tiempo en conseguirse.
• indicada en
  • personal militar
  • veterinarios
  • personal de laboratorio

Santiago Casares Pérez
Redactor-Jefe de MedSpain
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