Centro donde se realiza el trabajo: Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín. 35017 Las Palmas de Gran Canaria. Tf 928-450686. Fax:
Dirección para la correspondencia: Saturnino Suárez Ortega. Urbanización El Arco, 16. La Atalaya. 35307 Santa Brígida. Las Palmas. Tf 928-430263. correspondencia al autor
Introducción y métodos: Para definir las características de la meningitis infecciosa aguda en adultos se analizan las historias clínicas de las personas mayores de 14 años ingresadas en las que se diagnosticó meningitis infecciosa en el período de junio de1999 a junio de 2001.
Resultados: Se diagnosticaron 46 meningitis en un período de 2 años (30 bacterianas y 16 linfocitarias). De las 29 meningitis bacteriana 15 se consideraron meningitis abortadas por tener tratamiento previo y cultivo negativo. Ningún paciente fue considerado con infección nosocomial y todos los afectos presentaron un solo episodio de meningitis en dicho período. La encefalopatía y/o convulsiones se encontró en 17 casos. Dentro de las meningitis bacterianas el agente patógeno más común fue N. meningitidis, seguido de S. aureus. Se diagnosticaron 3 meningitis por enterovirus. Recibieron tratamiento antibiótico 30 pacientes. Uno de los pacientes falleció durante el período de tratamiento de la meningitis.
Conclusiones: Aunque es escasa la representatividad de las meningitis bacterianas con cultivo positivo se destaca la frecuencia de la meningitis meningocócica en el adulto, y el tratamiento antibiótico dominante con cefotaxima o ceftriaxona.
Introducción: Pocos estudios de meningitis han centrado la atención sobre las alteraciones clínicas y cuadros patológicos en adultos (1,2). La mayoría de las series han incluído niños y adultos o solo niños, aconteciendo las meningitis en niños en torno al 70% de las personas afectas (3-9). Para analizar la meningitis del adulto nosotros revisamos nuestra experiencia clínica sobre un período de 2 años. Nos planteamos varias cuestiones de especial interés en cuanto a la clínica, el estudio del líquido cefalorraquídeo y la antibioterapia empleada.. Establecemos especial énfasis en la presencia de focalidad neurológica, convulsiones, tipo de germen aislado y factores de riesgo para adquirir la enfermedad y procesos concomitantes.
Se han revisado las historia clínicas de todos los pacientes ingresados mayores de 14 años en los que el diagnóstico principal fue meningitis aguda infecciosa en el hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Para ello se analizó la base de datos de lo servicios de Medicina Interna y Neurología. Solamente se incluyeron aquellos con enfermedad aguda (menos de una semana con clínica antes del ingreso hospitalario) y una causa probable o definida de meningitis infecciosa. Se excluyeron las meningitis en presencia de infección demostrada por el VIH, así como la meningitis tuberculosa, la luética, las meningitis recurrentes, las nosocomiales y las que fueron dadas de alta desde urgencias (grupo de meningitis linfocitarias de curso benigno). Se practicó serología para la infección por el VIH en seis casos, que fue negativa, y en el resto no existían datos que apoyasen su solicitud.
El diagnóstico de meningitis bacteriana causada por un patógeno específico se basó en la existencia de un cuadro clínico compatible y uno de los siguientes criterios: cultivo positivo del líquido cefalorraquídeo (LCR), pleocitosis con presencia de antígeno capsular positivo en muestra de LCR, visualización de gérmenes en la tinción de Gram de LCR, hemocultivo positivo o asilamiento de N. meningitidis a partir de muestras de esputo o faringe en pacientes con un rash púrpureo y un curso fulminante, o coexistencia de meningitis con cuadro respiratorio bajo con germen identificado.
Se consideraron como meningitis bacteriana abortada aquellos casos en los que se constató la administración previa de antibióticos y/o la presencia de un número superior al 50% de neutrófilos en LCR, independiente del número total de leucocitos.
El diagnóstico de meningitis vírica se basó en el aislamiento del virus en cultivo celular a partir de LCR o bien a partir de muestras de exudado faríngeo o heces obtenidas durante el cuadro agudo.
El tratamiento antibiótico inicial ante la sospecha de menigitis bacteriana fue indistintamente de cefotaxima o ceftriaxona. Otras alternativas fueron iniciadas ante las orientaciones de la clínica o el Gram del LCR.
Se elaboró una base de datos con Excel-97 y se aplicaron los parámetros estadísticos descriptivos a las variables consideradas en los resultados.
Todos los casos corresponden a meningitis adquiridas en la comunidad, pertenecían al área Norte de Gran Canaria y eran de raza blanca. La edad media fue de 31.1±20.9 años, con un intervalo de 14 a 82 años. Pertenecían al sexo femenino 25 casos. La distribución estacional se expone en la figura 1.
Los factores predisponentes más frecuentes se exponen en la tabla I. Figuran con un solo factor predisponente un caso esplenectomizado, otro con poliartritis, otro con endocarditis y otro con neumonía.
En todos los casos se procesaron las muestras de LCR para cultivo bacteriano. Se investigó la presencia de virus por cultivo celular de LCR en 24 pacientes; sólo se recibió muestra de exudado faríngeo o heces para cultivo celular en 4 pacientes. Se descartó la presencia de micobacterias en 13 casos. Un resumen de los mismos se expone en la tabla II. Hubo 14 episodios de meningitis bacteriana (6 en pacientes mayores de 50 años) con germen demostrado: N. meningitidis en 6 casos (3 serogrupo C, 2 serogrupo B y uno sin serogrupar por haberse diagnosticado por amplificación del ADN); Staphylococcus aureus en 3 casos todos con hemocultivo positivo; Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus neumoniae, Streptococcus agalactiae, y Listeria monocytogenes todos ellos con un caso diagnosticado. Los 3 últimos casos tuvieron además hemocultivo positivo por el mismo germen. Otros 15 casos fueron diagnosticados como meningitis bacteriana abortada. La tinción de Gram reveló la presencia de gérmenes en 10 casos. De los 4 casos en que no se visualizaron bacterias un caso fue diagnosticado por PCR (el cultivo fue negativo) y en 2 la presencia de bacterias en la muestra era escasa.
De los 17 casos restantes hubo 2 casos de etiología viral demostrada por aislamiento de enterovirus a partir del LCR, un caso de probable meningitis vírica con aislamiento de enterovirus en muestra de heces y un caso con IgM positiva para el virus de la parotiditis.
No se pudo demostrar incidencia estacional para ningún tipo de meningitis, circunstancia correlacionable con el clima otoñal permanente del Norte de la isla de Gran Canaria. El incremento en la frecuencia de bacilos gram-negativos como causa de meningitis y el declinar concomitante de la meningitis meningocócica no ha podido demostrarse. Las meningitis por gram-negativos representan 7 casos, el mismo número que por gram-positivos.
H. influenzae causó meningitis en una paciente. En dicho caso la meningitis por H. influenzae ocurrió 5 años después de la exéresis de un meningioma. El paciente con S. neumoniae tuvo concomitantemente neumonía. Una fístula de LCR fue identificada en una paciente, que había recibido antibióticos, con cultivo de LCR negativo.
En su inicio sólo 6 casos tenían la tríada clásica de cefalea, nauseas-vómitos, y rigidez de nuca, si bien en todos había al menos uno de estos hallazgos.
El 93.5 por ciento (43 casos) tenían fiebre en el momento de la
presentación; La fiebre fue la manifestación principal en 10 pacientes, si bien
3 de ellos referían cefalea. Aquellos en los que la fiebre fue atribuida a la
meningitis tenían un promedio de 2 días de fiebre antes del diagnóstico.
La rigidez de nuca estuvo presente en 24 casos (56%) en el
examen inicial. La rigidez persistió hasta 7 días en algunos pacientes a pesar
de la buena evolución, atribuida tanto a la meningitis como al meningismo
postpunción lumbar.
Se observó un rash al ingreso en 5 pacientes, de los cuales 4
eran meningitis meningocócica.. Un caso de meningitis meningocócica presentó
necrosis cutánea, requiriendo posteriomente injertos para su estabilización
clínica.
Existió leucocitosis en 30 casos, estando en el intervalo entre 10000 y 33200 leucocitos, siendo la media de 13284±7254. Todos los casos con meningitis bacteriana comprobada por cultivo presentaron leucocitosis. En 2 casos la VSG no fue determinada, en 13 fue normal, siendo elevada en el resto. En 5 casos se objetivó trombopenia. En 3 casos existió CID, en 2 hiponatremia y en 17 se encontró elevada la GGPT, de los cuales en solo 3 casos se estableció relación con antiepilépticos. Otros parámetros de laboratorio no se han considerado dada su escasa utilidad, si bien todos los pacientes ingresados fueron sometidos a un SMA de 22 determinaciones analíticas en sangre.
En 26 episodios los pacientes con meningitis adquirida en la comunidad tenían una presión del LCR inicial de 20 cm de agua o superior; en 17 de esos pacientes se objetivó encefalopatía en la presentacion. La celularidad del LCR osciló entre 11.040 y 6 células, con una media de 1051±1993, con una distribución asimétrica, dada la unión de meningitis bacterianas y no bacterianas. Solo un caso de meningitis con cultivo bacteriano positivo tenía menos de 400 células. En 17 casos la pleocitosis polinuclear fue menor del 50% y la moda correspondió a meningitis no bacteriana (2%, 4 casos). Todas las meningitis con cultivo bacteriano positivo tenían más del 50% de segmentados. La hipoglucorraquia existió en 10 casos, 9 de ellos con cultivo bacteriano positivo. La proteinorraquia fue elevada (31 casos), con una media de 171±201 mg/dl.
Los pacientes que presentaban encefalopatía, convulsiones o mala evolución fueron sometidos a CT craneal (un total de 17 casos). No se encontraron hallazgos como infarto, hidrocefalia o absceso encefálico. En 2 casos se encontraron criterios de sinusitis, en otro mastoiditis y en otro una colección subdural.
Una vez conocida la bioquímica y la tinción del Gram del LCR se inició antibioterapia sistemática con cefotaxima o ceftriaxona en base a la pleocitosis neutrofílica o la positividad del Gram. La antiboterapia específica se indicó ante la sospecha de listeria o estafilococo. Una vez conocidos los resultados de los cultivos el tratamiento antibiótico se modificó si fue necesario. Tratamiento esteroideo fue usado concomitantemente en 2 pacientes.
Falleció un paciente, al dieciochoavo día de estancia hospitalaria, en el contexto de meningitis por Streptococcus agalactiae. Recibió tratamiento con cefotaxima. Dicho paciente se encontraba en estado séptico, y se cultivó el germen además del LCR en líquido articular y en sangre.
El hallazgo más relevante en este estudio, dentro de las limitaciones inherentes a la corta muestra de pacientes es la escasa representación de las edades avanzadas en la meningitis del adulto. De hecho la meningits aguda es una situación infrecuente en la edad adulta, máxime si se excluyen VIH positivos en esta situación. Nosotros no hemos analizado el nivel de recurrencia por el corto período estudio y asímismo tampoco analizamos la meningitis nosocomial, la asociada al VIH, la tuberculosa y la luética (10-12).
En estudios que incluyen todos los grupos de edad H. influenzae, N. Meningitidis y S. pneumoniae causan entre el 70% y 80% de todos los casos (3-6,13). En este estudio esos patógenos causan el 57% de los casos, lo que representa en nuestro colectivo que la etiología de las meningitis del adulto se parece más a las series donde se cuentan todas las edades que a las series de adultos. La importancia de las meningitis por Gram-negativos en adultos se ha notada en otros estudio (14). La frecuencia encontrada en este estudio era relativamente alta , pero inferior a las series externas.
Cuando la tinción del Gram en LCR es negativa el tratamiento empírico de elección debe ser guiado por el conocimiento de la frecuencia de patógenos dentro de cada categoría de meningitis (adquirida en la comunidad, nosocomial, primer episodio, o recurrente). En las meningitis adquiridas en la comunidad el S. pneumoniae, la N. Meningitidis, la listeria, y otros estreptococos son los patógenos más comunes. Los bacilos gram-negativos también serían considerados sobre todo en pacientes con enfermedades subyacentes (particularmente aquellos con infecciones urinarias recurrentes). H. influenzae es más probable si existe otorrea. En las meningitis recurrentes adquiridas en la comunidad el S. pneumoniae predomina (15), y otros estreptocos y H. influenza son también agentes causales importantes. En pacientes previamente sanos con menigitis adquirida en la comunidad se podría iniciar el tratamiento con ceftriaxona que cubre los gérmenes más habituales. (el cloranfenicol debería tenerse en cuenta en pacientes altamente alérgicos a la penicilina y cefalosporinas). Es útil añadir si se sospecha fístula de LCR vancomicina, o ampicilina si se sospecha listeriosis. Modificaciones de esos regímenes serían realizados dependiendo de la situación clínica específica y la microbiología.
La mayoría de los cuadros clínicos de meningitis adquirida en la comunidad en adultos son similares a los de los niños o a las menigitis que se estudian conjuntamente todas las edades. Un porcentaje elevado, superior al 30-40% suelen presentar algún grado de encefalopatía o focalidad neurológica. Problemas relacionados con patología otorinolaringológica alta suelen ser frecuentes. La efusión subudural, común entre niños con meningitis (16) ocurrió en un paciente de este estudio. En un caso que se objetivó hemiparesia no se pudo demostrar infarto cerebral.
El papel de la TAC en la meningitis continúa siendo debatido (4,5,17,18). Antes de la realización de la punción lumbar si se sospecha hipertensión endocraneal o hay signos focales en el examen neurológico o encefalopatía existe una aceptable justificación. En ausencia de signos focales los pacientes con meningitis raramente tienen anomalías mayores en la TAC. En el estudio presentado casi la mitad de los casos a los que se les practicó había alguna alteración neurológica.. Es importante enfatizar que la terapia antibiótica debería iniciarse antes de que cualquier paciente con meningitis bacteriana sospechada sea investigado con un TAC, si ello supusiese un retraso el inicio de la antibioterapia.
Aunque se ha descrito en niños, y, en general, en estudios de meningitis, pocos trabajos (4,5) describen la herniación cerebral como una complicación de la meningitis del adulto (19). En diversos estudios la autopsia de los casos con herniación tenían edema cerebral. Hay muchas causas de edema y presión intracranial incrementada en la meningitis (20) y el papel de la punción lumbar en causar herniación sigue controvertido ( 21). La herniación ha occurrido en algunos pacientes que no han tenido punción lumbar (22).
En muchos estudios la edad senil y el estado obnubilado se correlacionan con pobre pronóstico en pacientes con meningitis. Otros factores de riesgo para la muerte en algunos estudios han sido la ausencia de rigidez de nuca, el nivel de proteínas elevado en LCR (23) y la hipoglucorraquia (3).
En las últimas décadas se han hecho avances en identificar causas bacterianas de meningits (por ejemplo la detección de antígenos o técnicas del PCR), identificando las complicaciones (tales como el edema cerebral, el infarto, o la hidrocefalia) por CT, y localizando fístulas de LCR.. A pesar de ello y el conocimiento de nuevos agentes antimicrobianos, la mortalidad en los adultos con meningitis bacteriana aguda no ha decrecido, siendo la exepción la mortalidad en meningitis por gram-negativos con la llegada de las cefalosporinas de tercera generación en la década de los 80 (24). Podrían surigr nuevos avances en mejorar el pronóstico de la meningitis si se mejorase el conocimiento de la fisiopatología de la infección meníngea (25) y con la aparición de nuevos antibióticos.
| Antecedentes de trauma o cirugía | 4 |
| Diabetes mellitus | 5 |
| Infecciones respiratorias altas | 7 |
| Osteítis-discitis | 2 |
| Endocarditis; esplenectomizado; poliartritis; neumonía | 1 |
| Neisseria meningitidis | 6 casos |
| Staphilococcus aureus | 3 |
| Streptococcus | 3 |
| Haemophilus influenzae (26) | 1 |
| Listeria monocitogenes | 1 |
| Vírica | 3 |
| Sin identificar germen | 29 |
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