VIAGRA®: CONSIDERACIONES GENERALES

El Viagra® es el nombre comercial del citrato de sildenafil, fármaco original producto de pesquiza del Laboratorio Pfizer ( Inglaterra: UK-92,480 ). Se trata de un novedoso medicamento facilitador de la erección por vía oral, aprobado en los Estados Unidos para su uso el 27 de marzo de 1998 por la Administración de Alimentos y Fármacos (F.D.A.-U.S. Food and Drug Administration- ).

El referido medicamento no produce directamente erección, sino que actúa aumentando la respuesta a la estimulación sexual. Se deduce entonces que actúa como facilitador de la erección siempre que exista el estímulo erótico, imprescindible para su efecto. No actúa así ante ausencia o disminución de la libido ( deseo sexual ), ni produce erección por sí solo. La droga actúa aumentando los efectos de relajamiento sobre la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos desencadenados por el óxido nítrico, uno de los mediadores químicos normalmente involucrados en la erección. Este relajamiento facilita la entrada de sangre al interior de los cuerpos cavernosos, paso imprescindible para obtener una erección normal. Es obvio entonces que la droga requiere para su efecto la integridad neurológica responsable de los eventos que determinaran la liberación del mediador ( óxido nítrico ), sin el cual no se inician los eventos, así como la integridad vascular que permite el normal flujo de entrada y salida de sangre de los cuerpos cavernosos. Alteraciones de las hormonas sexuales con la consiguiente disminución de la libido podrán interferir sobre el resultado eréctil del fármaco. También la disminución del deseo sexual de origen psicológico, como pacientes con ansiedad importante pueden no obtener el resultado deseado.

MECANISMO DE ACCION

Desde el punto de vista farmacológico se trata de un derivado de la piperazina, antihelmíntico utilizado para el tratamiento de parasitosis intestinales causadas por áscaris. El fármaco actúa provocando relajación y parálisis de la musculatura del parásito. Paradójicamente el mecanismo de acción es similar a aquel que produce erección en el pene.

ANTECEDENTES

El descubrimiento de los efectos sobre la erección se dió de manera casual cuando investigadores que trabajaban tras un nuevo antihipertensivo, advirtieron que los voluntarios se negaban a devolver las muestras del fármaco al suspender los estudios. El motivo era que dicho medicamento experimental mejoraba la performance sexual de los hombres. El antihipertensivo en estudio finalmente no colmó las espectativas como tal, pero abrió las puertas a la investigación de la nueva droga.

CLINICA

El efecto real del nuevo fármaco, cuando utilizado por un paciente con disfunción eréctil y en un contexto determinado es provocar una mejor erección. Ese contexto implica que el paciente sea sensible al fármaco ( no funcionará en el grupo de individuos Viagra-resistentes ), que su libido esté preservado, que la toma sea realizada aproximadamente una hora previa al acto sexual y que desde el punto de vista físico el paciente no presente daño vascular, neurológico hormonal o de la estructura elástica de sus cuerpos cavernosos, ante lo cual el resultado puede no ser el esperado. Hombres con impotencia orgánica causada por insuficiente irrigación arterial de sangre a los cuerpos cavernosos, escape venoso importante o fibrosis peneana severa tienen habitualmente una pobre respuesta con este medicamento. Es importante destacar que nos hemos referido al medicamento "utilizado por un paciente con disfunción eréctil", con lo que estamos excluyendo al individuo normal que simplemente lo quiere utilizar para mejorar su performance sexual. Esto merece algunas consideraciones.
En primer lugar se trata de un medicamento potente con las bondades y los efectos colaterales correspondientes. Cuando mal utilizado puede provocar serios efectos colaterales, principalmente en los pacientes maduros portadores de problemas cardíacos en los cuales su uso irresponsable puede provocar graves disturbios circulatorios. Estos pacientes, habitualmente mayores de 50 años, hipertensos, cardiópatas y/o diabéticos son un importante porcentaje del contingente de hombres receptores de estos tratamientos. En ellos se impone, previo al tratamiento, considerar si su estado principalmente cardiovascular les permite realizar el esfuerzo físico que implica el acto sexual. Este esfuerzo debe ser especialmente considerado en el paciente cardiópata en rehabilitación y en el anciano con factores de riesgo cardiovascular. Recordemos que en estudios realizados sobre 5559 pacientes que fallecieron por muerte súbita por causas cardiovasculares, 34 de ellos ( el 0,6% ) había ocurrido durante una relación sexual. Es importante destacar que en ese estudio, la mayoría de esas muertes ( 22 de los 34 ) se produjeron durante relaciones extraconyugales y luego de abundante ingesta de alcohol y comida.
La primer consideración importante entonces en estos pacientes de riesgo es si su estado cardiovascular les permite tener una actividad sexual regular.
La segunda consideración es si su cardiólogo los autoriza al consumo del Viagra®, luego de realizar los estudios que, en cada caso estime conveniente. Respecto a los individuos normales que pretendan utilizar Viagra® para mejorar su performance sexual generalmente no ven colmadas sus espectativas, ya que el medicamento no produce mayores efectos en hombres con respuesta normal.

INDICACIONES

Está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil de pacientes con impotencia de cualquier etiología sensibles al fármaco. Estos pacientes deberán ser previamente estudiados para determinar la etiología de su disfunción. En la mayoría de los casos el medicamento no tiene efecto curativo sino paleativo sobre la disfunción, esto es, producirá una erección en el mejor de los casos.
Si el paciente tiene una alteración hormonal, vascular o psicológica deberá actuarse en consecuencia si se pretende hacerlo con una finalidad curativa. El hecho de simplemente utilizar el medicamento como paleativo, inclusive en aquellos casos en que sí desencadene una erección, en un paciente insuficientemente estudiado puede determinar la pérdida de la oportunidad de realizar un tratamiento correcto o quizás solo descubrir la verdadera etiología demasiado tarde, cuando ni el propio fármaco surta efecto. Sería el caso de un paciente con insuficiente irrigación arterial por arterioesclerosis, el cual mejoraría tomando el Viagra® mientras la enfermedad obstructiva de fondo progresa hasta que finalmente se agrava y ni con el medicamento responde. Por encubrir el síntoma ( falta de erección ) perdimos la oportunidad de tratar la causa. Si un paciente con una disfunción hormonal mejora con este fármaco es probable que lo tome permanentemente, quizás de por vida, cuando el corregir su patología de fondo podría solucionar su problema. Recordemos finalmente que el Viagra® no mejora la libido ni la performance de individuos normales.

EFECTOS COLATERALES

Los mas frecuentemente vistos en nuestra casuística fueron rubor y calor facial, mareos transitorios ( fugaces ), cefaleas, congestión nasal, dispepsia y alteraciones visuales temporarias ( dificultad para distinguir el color azul y el verde, menor sensibilidad lumínica, menor percepción del brillo ). También están descriptos infección urinaria, diarrea e hipersensibilidad al fármaco, pero no los hemos constatado aún en nuestro servicio.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Las contraindicaciones formales son la hipersensibilidad al fármaco y la asociación con ciertos vasodilatadores del grupo de los nitratos.Varios casos fatales han sido comunicados en el mundo luego de la asociación Viagra®-nitroglicerina y algunos de ellos se encuentran publicados a disposición de los interesados en la página Web de la F.D.A. ( http://www.fda.gov ) donde se analizan algunas muertes ocurridas en los Estados Unidos y otros países asociadas con el consumo del medicamento.

Los pacientes portadores de una rara condición hereditaria, denominada Retinitis Pigmentaria, caracterizada por alteraciones a nivel de la fosfodiesteraza retiniana deberían abstenerse de utilizar el medicamento hasta tanto se tenga mayor información al respecto.

Pacientes de riesgo elevado de desarrollar erecciones prolongadas ( priapismos ), como los portadores de leucemia, talasemia, mieloma o cáncer de próstata, deberían utilizar tanto éste como cualquier fármaco destinado a mejorar la función eréctil con máximas precauciones y estricto control médico.

Pacientes portadores de desvío peneano, como en la Enfermedad de Peyronie y Recurvatum Penis ( desvío congénito ) deben asimismo extremar precauciones ante riezgo de traumatismo y fractura peneana.

Por último cabe considerar nuevamente al paciente portador de una cardiopatía. Como ya hemos mencionado, existe cierto grado de riesgo cardíaco asociado al esfuerzo físico de la relación sexual, por lo que la primera consideración al respecto es si este individuo está en condiciones de enfrentar el acto sexual. Pacientes portadores de insuficiencia cardíaca o patología coronaria, arritmias de diferente índole o simplemente añosos con estado general comprometido, cuando autorizados por su cardiólogo a tener actividad sexual regular, disponen de tratamientos alternativos para encarar la disfunción eréctil como las inyecciones de drogas vasoactivas o el Alprostadil intrauretral ( MUSE® ) con un margen de seguridad muy superior al Viagra®. Estos pacientes, si bien en el momento de la consulta con su cardiólogo o médico de cabecera pueden presentarse compensados e insistir al profesional a que les autorice su uso, como frecuentemente lo vemos en la práctica diaria, en un futuro y ante una descompensación cardíaca podrán recibir en la emergencia ( hospital o ambulancia ) nitroglicerina como uno de los medicamentos de primera elección, con el resultado ya analizado.

CONSIDERACIONES FINALES

Pensamos que el Viagra® es sin duda uno de los mas promisorios fármacos de este fin de siglo para el tratamiento de la disfunción eréctil y se transformará en una herramienta muy utilizada por los especialistas de todo el mundo. De fácil adquisición y cómodo de utilizar desplazará en muchos pacientes otros procedimientos. Sin el efecto alarmante de las erecciones prolongadas, propio de las inyecciones intrapeneanas, será seguramente sobreindicado y automedicado en los países en que no existe un riguroso contralor estatal sobre este tipo de fármacos, con los riesgos antes señalados.

No obstante, y en aquellos pacientes no pertenecientes a grupos de riesgo ( principalmente de enfermedades cardiovasculares ), portadores de disfunción eréctil, se transformará en muchos casos en la solución de sus problemas, cuando utilizado en el contexto de un tratamiento etiológico e integral, frecuentemente con el apoyo de terapeutas sexuales. De lo contrario se transformará en una "muleta" de otro paciente farmacodependiente.