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Dr. Jose Eduardo González Díaz
Director
de Medspain
director@medspain.es
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular, y puede afectar a diversos órganos y sistemas.
A pesar de los avances realizados en los últimos años en el campo de la genética y la etiopatogenia de la AR, no hay un tratamiento específico de la enfermedad, ya que desconocemos su etiología. Dada la heterogeneidad y variabilidad de su evolución, no se puede detallar un mismo tratamiento para todos los pacientes, ya que éste va a depender del curso clínico y de situaciones concretas que se van a presentar a lo largo del mismo.
Los fines del tratamiento de la AR son disminuir
la actividad de la enfermedad, para minimizar la posibilidad de lesión
articular, aliviar el dolor, mantener el mejor grado funcional y de
calidad de vida posibles y, finalmente, conseguir una remisión
completa. Desgraciadamente, este último objetivo raramente se
consigue, ya que, actualmente, la AR no tiene tratamiento curativo. Como
las enfermedades crónicas, la AR exige una evaluación
frecuente e integral del paciente, para establecer su situación clínica
en cada momento de la evolución. Estas evaluaciones periódicas
nos van a permitir valorar qué grado de progresión presenta
la enfermedad, predecir un pronóstico, y en consecuencia, indicar
el programa terapéutico más acorde; adicionalmente, nos
ayudarán a evaluar el grado de cumplimiento del tratamiento y la
eficacia de éste y sus posibles efectos adversos. Puesto que la AR
interfiere con múltiples aspectos de la vida cotidiana y conlleva
una minusvalía para realizar un papel social normal, dependiendo de
la edad, sexo, cultura, etc. del paciente que la padece esta evaluación
debe, idealmente, ser multidimensional y su tratamiento, implicará
a diferentes profesionales: reumatólogos, rehabilitadores, protésicos,
fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos y psicólogos.
En la valoración de un paciente con AR se utilizan diversos tipos
de medida:
1. Medidas "de proceso", que son expresión
directa de la inflamación, y como tales, teóricamente
reversibles (la intensidad de la sinovitis y del dolor, las alteraciones
de laboratorio).
2. Medidas "de resultado", que son la
consecuencia irreversible del proceso inflamatorio, tales como las
lesiones radiológicas, las deformidades, limitación
funcional, alteraciones psicológicas relacionadas con la minusvalía
que ocasiona la enfermedad y, últimamente, la muerte. Además,
la valoración en diferentes momentos de la actividad inflamatoria y
de sus consecuencias, nos permiten establecer:
3. Medidas o
consideraciones del pronóstico de la enfermedad. Estas medidas,
aunque diseñadas inicialmente para valorar la eficacia en ensayos
clínicos de los fármacos empleados en el tratamiento de la
AR, aplicadas sistemáticamente, son instrumentos útiles para
decidir la actitud terapéutica ante un caso concreto y para evaluar
su eficacia. Es aconsejable, asimismo, un estudio radiológico basal
de manos y pies (que son las articulaciones afectadas más
frecuentemente) que, repetidos tras un tiempo prudencial, resultan una
medida útil del grado de progresión del daño
articular.
El paciente con AR tiene que ser informado de las posibles ventajas y efectos secundarios de las medicaciones que vamos a indicar, así como de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida y medidas de protección articular, con el fin de mantener una razonable calidad de vida. La comprensión de estos hechos le ayudará a desarrollar estrategias para adaptarse a las limitaciones que va a conllevar su enfermedad.
Desde el comienzo de la enfermedad, las necesidades de reposo y ejercicio se van a ver alteradas. Con el fin de mantener el mayor grado de movilidad posible es necesario planear un tratamiento rehabilitador. Hay que tener en cuenta el grado de dolor e inflamación articular, número y tipo de articulaciones afectas, estado funcional del paciente y limitaciones potenciales por afección de otros órganos. En los episodios de exacerbación del proceso articular es aconsejable un reposo más prolongado en cama o el reposo de ciertas articulaciones en postura funcional, por medio de férulas. En estas situaciones es aconsejable realizar ejercicios de movilidad pasivos o activos asistidos y contracciones musculares isométricas, para evitar contracturas y mantener la función articular, ya que un reposo prolongado puede ocasionar disminución de la elasticidad, rigidez articular y atrofia muscular.
Tras la fase aguda se debe mantener un programa de fisioterapia, incorporando progresivamente ejercicios activos. Para evitar apoyos innecesarios o incorrectos es aconsejable el empleo de plantillas, bastones o muletas, así como dispositivos de autoayuda para las actividades diarias de higiene, calzado, etc. que le faciliten una mayor independencia y calidad de vida.
Es controvertido el papel de algunas dietas en la etiología y patogénesis de la AR. Se especula con el posible beneficio de la reducción de algunos mediadores inflamatorios por medio de modificaciones dietéticas. La ingesta de lípidos, en forma de ácidos omega-3 y omega-6, podría disminuir los niveles séricos de postraglandinas inflamatorias, lo que se ha confirmado a nivel experimental. A nivel humano, estos resultados son menos concluyentes, pero podrían ser útiles. Es aconsejable evitar el sobrepeso por el efecto deletéreo que ocasiona sobre las articulaciones de carga.
Hasta hace unos 20 años, el tratamiento de la AR se ha basado en un modelo "piramidal", que consiste en la utilización inicial de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el empleo juicioso de los corticoides y, tras un año de observación de la evolución de la enfermedad, la inclusión de un fármaco inductor de remisión o modificador de la evolución de la enfermedad (FARAL), que se mantenía en espera de su eficacia o reacción adversa para cambiarlo por otro. Esta actitud se ha modificado en los últimos años ante la evidencia de que la AR no es una enfermedad benigna y de que las lesiones radiológicas se pueden observar en los dos primeros años de evolución. De ahí, que el empleo de FARAL que, teóricamente, modifican la evolución de la enfermedad, se realice de forma más temprana y que se propugnen terapias combinadas de los mismos, más agresivas, que permiten llegar a una remisión de la enfermedad más rápidamente.
1-Antiinflamatorios no esteroideos. Son los fármacos que con más frecuencia se emplean en el tratamiento inicial de la AR. Aunque reducen los síntomas y signos de la enfermedad, con lo que mejora el dolor y la función articular, no existe evidencia de que alteren el curso clínico de la misma ni de que prevengan la aparición de erosiones. Se ha demostrado que afectan la función de los linfocitos y los monocitos así como la migración, agregación y fagocitosis de los neutrófilos, pero su acción principal antiinflamatoria parece estar en relación con su habilidad para disminuir la producción de prostaglandinas proinflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico.
Las reacciones adversas más frecuentes de los AINE, las gastrointestinales, se relacionan con su naturaleza acídica y con la inhibición de las prostaglandinas. Puede expresarse por diversas lesiones, que oscilan desde la gastritis a la úlcera, preferentemente gástrica. Éstas pueden ser asintomáticas o bien manifestarse con sangrado microscópico o hemorragia digestiva franca. Son factores de riesgo para presentar estas complicaciones la edad avanzada y la historia previa de epigastralgias o de úlcera péptica. Se debe aconsejar la toma de un protector gástrico en estos pacientes y vigilar la aparición de molestias digestivas inusuales o cambios en la deposición sugestivos de sangrado digestivo.
Los AINE pueden producir una disminución del aclaramiento de creatinina al afectar la función vasodilatadora de las prostaglandinas. Esto es particularmente importante en pacientes de edad avanzada y en aquellos con función renal previamente dañada. Se puede desarrollar nefropatía intersticial aguda, necrosis papilar y, raramente, síndrome nefrótico. Menos frecuentes son los efectos secundarios cutáneos, hepáticos, hematológicos o neurológicos. La elección de un AINE concreto es empírica, y debe basarse en la farmacocinética de cada preparado, incluyendo su vida media y su toxicidad, así como el grado de dolor o inflamación del proceso articular. Se debe tener en cuenta la posible interacción con otros fármacos que pueda estar tomando el paciente. Es aconsejable la utilización de un preparado concreto durante dos semanas a dosis adecuadas, antes de considerarlo ineficaz y cambiar a otro diferente. El empleo de dos AINE diferentes no añade eficacia al tratamiento y supone un mayor riesgo de efectos secundarios
2-Glucocorticoides. Desde la introducción de la cortisona para el tratamiento de la AR hace casi 50 años, los Glucocorticoides se han empleado ampliamente en el tratamiento de la AR. Tras el entusiasmo inicial por sus efectos beneficiosos, aquel decreció por la alta frecuencia de importantes efectos secundarios y la falta de evidencia de que la enfermedad remitiera con su uso. Restringido su empleo por estos motivos durante años, actualmente se emplean con más frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia, según estudios recientes, que sugiere que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo, y siempre como parte de un tratamiento programado.
Los corticoides en dosis bajas (5-10 mg de prednisona o equivalente) y en una sola toma matinal, son útiles en las primeras fases de la enfermedad, bien solos o asociados a AINE, cuando éstos no son eficaces en el control de la enfermedad. También son útiles como "fármacos puente" hasta que los efectos de los FARAL son evidentes, o en las reagudizaciones de la sintomatología articular. Un inconveniente en su uso es la dificultad que con frecuencia conlleva su retirada, por la mejoría que observa el paciente con su empleo. Se deben evitar, en general, dosis superiores a las dichas, aunque pueden estar indicadas en aquellos casos que presentan afección sistémica.
. El deflazacort, un nuevo compuesto de prednisolona, con efecto antiinflamatorio similar al de la prednisona, pero aparentemente con menor acción sobre el metabolismo cálcico e hidrocarbonado, es una buena alternativa al tratamiento con prednisona o prednisolona. La inyección de corticosteroides intraarticular o en las partes blandas puede estar indicada ocasionalmente. El riesgo de infección asociada a este tipo de tratamiento es prácticamente nulo si se emplean las medidas de asepsia necesarias.
La mayoría de los pacientes afectos de AR reciben a lo largo de la evolución de la enfermedad un FARAL. Éstos se han clasificado y denominado según diferentes nombres que describen su acción y eficacia: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisión, de acción lenta, inmunosupresores y citotóxicos. El uso de estos fármacos es empírico y aunque todos han mostrado su eficacia en el tratamiento de la AR, estudios a largo plazo muestran resultados desalentadores en cuanto a su relación beneficio/ toxicidad.
. No existe un criterio unánime acerca de qué régimen de tratamiento emplear ni de qué fármaco o combinación de fármacos elegir. A la hora de prescribir un fármaco de este tipo se debe tener en cuenta, además del grado de actividad de la enfermedad, los posibles resultados que esperamos obtener y los potenciales efectos tóxicos del mismo.
1-Metotrexato. Uno de los mayores cambios realizados en los últimos diez años en el tratamiento de la AR, ha sido el uso generalizado de metotrexato (MTX), un antagonista del ácido fólico. Su rapidez de acción (a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento, con una máxima respuesta a los 2-4 meses), y su seguridad, han hecho que en la actualidad este fármaco sea el FARAL que antes se instaura en el tratamiento de la AR, en detrimento de las sales de oro. Administrado a bajas dosis (7,5-25 mg) semanales por vía oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Aunque se desconoce cuál es su mecanismo de acción, la rapidez de su efecto sugiere una acción antiinflamatoria.
Por otro lado, se sabe que el MTX actúa a nivel celular (inhibe la función de los neutrófilos, de los macrófagos y de los linfocitos), sobre las citocinas y sobre diferentes enzimas, sugiriendo también una acción inmunosupresora. Como todos los FARAL, el tratamiento con MTX exige frecuentes controles clínicos y analíticos para descartar posibles efectos secundarios. Puede producir intolerancia digestiva, fiebre, astenia, exacerbación breve de la sintomatología articular, o elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Una elevación moderada y persistente de éstas, obliga a investigar el posible desarrollo de fibrosis hepática en relación con la dosis acumulada del fármaco. La evolución hacia cirrosis hepática es menos significativa y parece estar en relación con el consumo concomitante de alcohol y de otros fármacos potencialmente hepatotóxicos. La toxicidad pulmonar, caracterizada por la aparición brusca de tos seca, distrés respiratorio agudo y fiebre, requiere la rápida supresión de la medicación. La frecuencia de efectos secundarios puede disminuirse tomando, a la vez, ácido fólico.
2-Sales de oro. La sales de oro (SO) se emplean en el tratamiento de la AR desde los años 30, tras el descubrimiento de que el oro alteraba el crecimiento de las micobacterias, a las que en aquella época se imputaba la causa de la AR. Aunque recientes metaanálisis cuestionan su efectividad y consideran que su beneficio es marginal, cuando se compara con el de otros FARAL o con placebo, no nos parece indicado descartar su empleo, dados los beneficios reales observados en pacientes tratados con este fármaco, comparables a los obtenidos con otros FARAL como el MTX. Estudios in vitro e in vivo muestran que las SO inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos, incluyendo la producción de citocinas, y disminuyen la producción de
3-Antipalúdicos. El empleo de cloroquina e hidroxicloroquina en la AR tiene su indicación principal, bien como único tratamiento de fondo, en aquellos casos con artritis moderada, o asociado a otro FA-RAL, con el fin de conseguir disminuir la actividad de la enfermedad o para estabilizar la inactividad de la enfermedad conseguida con aquél. Su mecanismo de acción se relaciona con la inhibición de la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, con la inhibición de la proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas, probablemente vía bloqueo de IL-1, y mediante la modificación del procesamiento del antígeno por las moléculas HLA-II, alterando el pH lisosomal. La dosis aconsejada es de 250 mg/día de cloroquina y de 200-400 mg/día de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario, la toxicidad retiniana, obliga a controles oftalmológicos seriados.
4-Salazopirina. El tratamiento con este fármaco está emergiendo en los últimos años al demostrarse tan eficaz como las SO en el tratamiento de la AR de reciente comienzo. También se emplea como "fármaco puente" en tratamiento combinado con otros FARAL. Su mecanismo de acción en la AR es desconocido, aunque se sugiere que actúa a nivel de los linfocitos, sobre todo B, habiéndose demostrado una acción inhibitoria de la síntesis de FR.
5-Penicilamina. La eficacia de la Penicilamina en el tratamiento de la AR es similar a la de otros FARAL; sin embargo, la frecuencia de los efectos secundarios ha hecho que su empleo se haya restringido en favor de otros fármacos menos tóxicos y más eficaces.
6-Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora y antiinflamatoria. Mediante la inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos, la Azatioprina bloquea la producción de células inmunocompetentes, produciendo una linfopenia T y B. Su acción antiinflamatoria se debe a la inhibición de la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración por éstos en zonas de inflamación. Se ha mostrado útil en el tratamiento de AR refractarias a tratamientos con otros FARAL, aunque la limitación en su empleo deriva de su toxicidad. Como otros inmunosupresores, el efecto secundario adverso más importante es la aplasia medular, fundamentalmente de linfocitos y monocitos.
7-Ciclofosfamida. Es un agente alquilante que inhibe la replicación de ADN, depleciona de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción de inmunoglobulinas. Empleado en el tratamiento de la AR refractaria, su uso se ha visto limitado por los importantes efectos secundarios que presenta. Entre éstos, los más importantes son los observados sobre la médula ósea, afectando a la producción de leucocitos más que a la de hematíes, y a nivel de vejiga, donde puede producir cistitis hemorrágica y, ocasionalmente, degeneración maligna.
Ante la evidencia de la agresividad de la AR, y la frecuente falta de efectividad en el control de la misma con el tratamiento con un solo FARAL, se están ensayando en los últimos años nuevos modelos de tratamiento consistentes en el empleo combinado de varios de estos fármacos. Esta nueva actitud terapéutica se enfrenta con diferentes e importantes problemas, ya que desconocemos la etiopatogenia de la enfermedad y muchos de los mecanismos de acción de estos fármacos. Idealmente deberíamos utilizar fármacos que actuaran a diferentes niveles, para que su acción fuera más amplia y eficaz, con espectros de toxicidad diferentes, no acumulativas, y que sean eficaces a dosis menores de las habituales para disminuir su toxicidad. La determinación de la efectividad de estos tratamientos presenta así mismo dificultades metodológicas, por lo que las conclusiones a las que se ha llegado hasta ahora deben valorarse con cautela. Se han ensayado diferentes formas de este nuevo tipo de terapia: asociación de corticoides con uno o dos FARAL, que se pueden sustituir o suspender en función de la evolución, o bien introducir de forma seriada hasta conseguir el control de la actividad de la enfermedad. En los ensayos realizados, las asociaciones más eficaces son las que emplean el MTX como fármaco base, asociado a hidroxicloroquina y sulfasalazina o a ciclosporina. A pesar de la efectividad de esta nueva aproximación terapéutica, todavía no tenemos respuesta clara al tipo de pacientes que deben recibirla, cuándo se debe indicar, ni cuál es la combinación ideal de fármacos a emplear. Aunque necesitamos más experiencia en este tipo de tratamientos para dar respuesta a estas cuestiones, su futuro es prometedor.
El mejor conocimiento de la etiopatogenia de la AR está permitiendo el desarrollo de nuevos tipos de tratamiento. Así, se están investigando diferentes tratamientos que incluyen anticuerpos monoclonales contra las moléculas presentes en los linfocitos T, antagonistas o agonistas de diferentes citocinas, anticuerpos dirigidos frente a moléculas de adhesión del endotelio y leucocitos o que compiten con los ligandos naturales de éstas. Hasta la actualidad, el tratamiento más prometedor es el empleo de anticuerpos anti FNT-a , aunque hay que tener en cuenta que se trata de terapias experimentales acerca de las cuales desconocemos todavía el papel que puedan tener en el futuro en el tratamiento de la AR.
Una sinovitis persistente puede llegar a producir una pérdida irreversible del cartílago articular, deformidades articulares y roturas tendinosas que provocan limitaciones funcionales importantes, así como dolor que no siempre se controla con medicaciones analgésicas. Ante estas situaciones debemos plantear un posible tratamiento quirúrgico, bien mediante sinovectomía, liberación de comprensiones neurológicas, cirugía correctora de deformidades o sustituciones protésicas. Si bien la cirugía en la AR es un proceso electivo, que podemos planear generalmente con tiempo, hay situaciones en las que debe realizarse con prontitud, por ejemplo, la estabilización de una luxación atlo-axoidea con sintomatología neurológica secundaria y las roturas tendinosas.
1-"La combinación Metotrexate® + Embrel® da
mejores resultados en Artritis":
28ene99-NUEVA YORK (AP) --
Los medicamentos contra la artritis reumatoide parecen tener más éxito
en el combate contra el dolor y la inflamación si se los combina
con fármacos elaborados genéticamente, señalaron
investigadores el jueves. Durante la última década, el
medicamento llamado Metotrexate ha sido el más utilizado debido a
que alivia los síntomas con mayor rapidez y eficacia. Sin embargo,
no es de gran ayuda para muchos pacientes y los investigadores decidieron
comparar el uso del Metotrexate por sí solo y su combinación
con el medicamento inyectable Embrel, el primero contra la artritis que se
elabora genéticamente. En un estudio realizado en 1997 sobre una
muestra de 89 pacientes, los médicos encontraron que el dolor y la
inflamación se redujeron notablemente en el 71 por ciento de los
pacientes que utilizaron ambos medicamentos durante un período de
seis semanas. El porcentaje fue de 27 por ciento para quienes consumieron
solamente Metotrexate y un placebo.
Ver
http://cnnenespanol.com/salud/1999/01/28/artritis.ap/index.html
2-"Salió CELEBREX® Primer Inhibidor COX-2 y viene
VIOXX":
05ene99-DOYMA Jano on line Barcelona -- La Food and
Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó el último
día de 1998 el celecoxib (Celebrex) para el tratamiento de la
artritis reumatoide y de la artrosis. Se trata del primer fármaco
de la clase conocida como inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que
está disponible en Estados Unidos. Pertenece a la familia de los
AINE, pero a diferencia de la mayoría de éstos no provoca
efectos secundarios gastrointestinales graves. A pesar de ello, la FDA
advierte en el prospecto que, al igual que el resto de AINE, el celecoxib
también puede comportar riesgo de úlcera, hemorragia
gastrointestinal y perforación. En los ensayos clínicos se
ha observado, no obstante, que el riesgo de úlcera gastroduodenal
es significativamente menor con este nuevo fármaco que con otros
antiinflamatorios. Searle es el laboratorio fabricante, aunque promueve el
producto junto a Pfizer. Al mismo tiempo, Merck está esperando la
aprobación de otro inhibidor de la COX-2, llamado vioxx.
Ver
http://www.doymanet.es/cgi-bin/owa/visual.visnot?pid_noticia=6259
3-"Balde de agua fría sobre CELEBREX® nuevo tipo de
analgésico para la artritis":
1 ene99-CNN Español
WASHINGTON (AP) -- El primero de un nuevo y esperado tipo de analgésicos
está a punto de salir a la venta en Estados Unidos, pero el
gobierno advirtió a los artríticos que la droga podría
causar tantos efectos secundarios estomacales como los remedios
acostumbrados. Celebrex® (Celecoxib), de los laboratorios G.D. Searle,
es el primero de los inhibidores de la enzima que produce la inflamación
estomacal que obtiene el visto bueno de la Dirección de Alimentos y
Drogas (FDA, según las siglas inglesas). Celebrex® se comenzará
a vender bajo receta dentro de seis semanas.
Ver
http://cnnenespanol.com/salud/1999/01/01/artritis.ap/index.html
1-Medicine - 7ª serie - nº 55, pág. 2.475-2491
2-Harrison- Principios de Medicina Interna. 14ª ed. pág. 2163-2184. y 2191-2231.
3-Manual de Enfermedades Reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. 1996. 2ª ed. pág.163-244 y 295-330.
Dr. Jose Eduardo González Díaz
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