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Las infecciones respiratorias en niños menores no vacunados son causa de mortalidad alta; no obstante la disponibilidad de inmunización activa contra los principales patógenos, como C. diftérico, células de pertussis inactivadas, H influenzae tipo B, antirubeola, antisarampión, ya sean solas o en combinación, y vacunas polivalentes de lisados bacterianos, que deben ser administrados entre los 2 meses y 5 años de edad, encontrándose el menor libre de proceso infeccioso. Hoy día están en fase de investigación, vacunas combinadas polivalentes que brinden protección contra mayor número de padecimientos infecciosos no solo en vías respiratorias.
Cada día es más frecuente y necesaria la aplicación de vacunas múltiples, que compartan antígenos proteicos comunes. La gran cantidad de vacunas nuevas que existen en la actualidad, implican la necesidad de aplicarse en forma conjunta a los infantes.
Al realizar un examen minucioso de interferencia potencial con respuesta inmune de algunas vacunas combinadas administradas al unísono y conteniendo el mismo componente proteico, como es el caso del toxoide tetánico conjugado, aplicado en forma simultánea con vacuna neumocócica tetravalente con difteria, tétanos, pertussis, poliovirus y H. influenzae tipo B , se observó menor
concentración de anticuerpos de polisacaridos anti H. influenzae tipo B, a diferencia de los sujetos que recibieron vacuna neumocócica tretravalente conjugada con toxoide diftérico o placebo.
En un estudio relacionado con dosis de vacuna, se observó que la concentración de anticuerpos antifosfato de polirribosilribitol fue relacionada de manera inversa al contenido de toxoide tetánico en vacunas de neumococo conjugado con toxoide, administradas en la infancia. La concentración de anticuerpos antitetánicos después de inmunización también fue afectada de manera adversa conforme se incrementó el contenido de toxoide tetánico en vacunas administradas. Este fenómeno, se piensa, deriva de interferencia por una proteína portadora común, debiéndose considerar esto cuando se implante un programa de inmunizaciones que incluya vacunas conjugadas múltiples.
Los programas amplios que incluyan inmunización contra hepatitis B en áreas endémicas deberán considerar vacuna combinada, hepatitis B con hepatitis A o bien con difteria, tosferina y tétanos. Lo que puede facilitar la obtención de una vacuna universal contra ese virus. En un estudio doble ciego al azar se evaluó inmunogenicidad y reactividad de vacuna tetravalente combinada difteria, pertusis, tétanos y hepatitis B (10 y 5 mcgrs).
La vacuna se probó en el contexto de esquema de vacunación simple a los 1.5, 3.5 y 6 meses de edad en infantes nacidos sanos de madres con antígeno de superficie negativo a hepatitis B, después de la primera inmunización de vacuna hepatitis B (10 mcgr) al nacer. Los anticuerpos de cada uno de los componentes antigénicos fueron medidos en muestras de sangre obtenidas de manera inmediata después del nacimiento, antes y después de la vacunación. Los perfiles reactogénicos fueron similares en ambos grupos, sin informarse efectos adversos.
Un mes después de completar cuatro dosis todos los infantes, excepto uno del grupo de 10 mcgr, tenían títulos protectores de antihepatitis B (10 mUI/ml). Los títulos promedio en ese momento para los de este último grupo fueron más altos que para el de 5 mcgr a razón de 696 contra 488 mUI/ML (P=0.19). Un mes después de 3 dosis, todos los infantes tenían en los dos grupos anticuerpos protectores antidfteria y antitétanos. La respuesta al componente pertussis de la vacuna fue de un 88% en un grupo y de 96% en el otro, lo cual permite demostrar que ambas vacunas tetravalentes, (p=0.86) son inmunogénicamente seguras cuando se administran a recién nacidos de madres negativas al antígeno de superficie B, con una dosis de 10 mcgr de vacuna de hepatitis B al nacer, mostrando que en zonas endémicas de hepatitis B el uso de esta combinación seria ideal.
Se ha evaluado inmunogenicidad y seguridad de combinación de vacuna liquida en jeringa de cámara doble, administrándola a infantes de 3,4 y 6 meses de edad en forma de polisácarido capsular de H. influenzae tipo B más conjugado tetánico seco y congelado que se reconstituye con 0.5 ml de DPT (difteria, pertussis tétanos) líquida antes de inyectar por vía intramuscular (región deltoidea). La cámara proximal contiene el polisacarido y conjugado seco y la distal DPT liquida.
La reactividad se expresa como el porcentaje de reacciones sistémicas o locales informadas, observándose que los infantes después de la tercera inmunización tienen títulos mayores o iguales a 0.15 mcg/ml con títulos de anticuerpos que demuestran inmunidad completa. Las reacciones adversas fueron mínimas.
La jeringa de cámara doble reduce el costo de vacunación y trabajo del personal que la aplica, además de aumentar de manera significativa la aceptación de familiares del pequeño y porcentaje de cobertura protectora de la vacuna polivalente.
En fecha reciente se ha desarrollado una vacuna neumocócica sacárida heptavalente que contiene los serotipos 4, 6VB, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que se administra entre los 2, 4 y 6 meses o los 12 y 15 meses de edad, los anticuerpos fueron medidos por ELISA antes de la vacunación, después de la segunda y tercera dosis y se encontraron anticuerpos en un 92 a 100% de efectividad, >0=a 1.5 mcgr/ml, en los infantes vacunados.
Esta vacuna se administra de manera conjunta con la antipolio o DPT, o con cuádruple DPT +Hi B, o con vacuna de hepatitis B, o con triple viral (sarampión parotiditis y rubéola) es importante señalar que en ningún caso se presentó interferencia en la inmunidad de cualquier vacuna aplicada.
En caso de aplicación de varias vacunas se tiene la seguridad de administrarlas en forma simultánea, como sarampión, parotiditis, rubéola con la de varicela, obteniéndose seroconversión en 100% de los casos. La vacuna contra varicela no aumenta las reacciones de las otras cuando se administra una dosis a infantes de 9 a 15 o 18 meses de edad.
Dada la frecuencia de infecciones respiratorias en infantes por este virus, se busca una manera cómoda, segura y efectiva de administrar inmunización activa: podrían ser las mucosas. Las vacunas producidas por ADN recombinante son más seguras que las tradicionales que están basadas en bacterias o virus atenuados o inactivados que poseen acción inmunogénica pobre, por lo que con frecuencia requieren adjutores para mejorarla.
Gran parte de estos, son partículas de dimensiones definidas (<5 micras), que muestran ser efectivos para aumentar la inmunogenicidad de antígenos débiles en modelos animales. Dos de los más recientes, que poseen potencial significativo para desarrollo de vacunas nuevas, incluyen una microemulsión aceite en agua (MF59) y micropartículas poliméricas, esta demuestra ser un adjutor potente y seguro en humanos con varias vacunas (como VHS-2, VHI-1 y virus influenza).
Las micropartículas preparadas a partir de polímeros biodegradables (polilactideco glicoles) son evaluadas en estudios extensos como adjutores de vacunas. Debido a sus características de liberación controlada, también poseen potencial considerable para el desarrollo de vacunas en una sola dosis; el crecimiento de este tipo de vacunas ofrece ventajas considerables y puede mejorar recepción de vacunas en poblaciones de riesgo, sobre todo en países como el nuestro.
Además de su administración sistémica, las micropartículas aumentan la inmunogenicidad cuando se aplican por mucosa. Por consiguiente estas partículas permiten el desarrollo de nuevas vacunas sin recurrir a vía parenteral, lo que mejora el cumplimiento por parte del paciente permitiendo inmunización sin agujas. Una ventaja más de estas vacunas es la producción de toxinas destoxificadas de manera genética. La enterotoxina de E. coli y toxina V. cholerae, labiles al calor, son producidas por bacterias relacionadas en forma íntima y son los adjutores más potentes disponibles; sin embargo estas moléculas son demasiado tóxicas para ser utilizadas en vacunas de uso humano. A pesar de ello, son modificadas por mutagénesis en sitio dirigido, para producir moléculas que son adjutores activos pero no tóxicos. La molécula más avanzada (LTK 63) tiene un solo aminoácido sustituido en la subunidad activa, en forma enzimática.
Detoxificar toxinas de modo genético para producir adjutores nuevos ofrece potencial de desarrollo para vacunas de administración por vía mucosa.
Esta comprobado que el efecto patogénico de S. aureus, causante de infecciones respiratorias que pueden poner en peligro la vida, se debe en gran parte a producción de toxina bacteriana regulada por una molécula de RNA, RNA III es una proteína de S. aureus llamada riboactivadora RAP, que activa el RNA III y un péptido inhibidor de RNA III RIP, el cual es producido por bacterias no patógenas e inhibe al RNA III. En fase animal se observo que ratones vacunados con RAP y tratados con RIP sintético, estuvieron protegidos de la patología producida por S. aureus, por lo que estas dos moléculas pueden brindar prevención y tratamiento de infecciones causadas por ese patógeno, desde las leves en piel hasta las graves en vías respiratorias.
Este patógeno es causa importante de Otitis media, sinusitis y en ocasiones de infecciones de vías respiratorias bajas. Se observa que el lipooligosácarido es un antígeno de superficie importante de la bacteria y produce antígenos bactericidas. En estudio reciente se apreció que el tratamiento de los lipooligosácaridos con cepa ATCC 25238 con hidrazona anhidra, reduce su toxicidad 20 mil veces, como se comprobó en la prueba con lisados de Limulos de amebocito. Este lipooligosácarido detoxificado fue captado por toxoide tetánico o proteínas de peso molecular alto de H. Influenzae no tipificable, hasta formar enlace del toxoide al lipooligosácarido o proteína de peso molecular alto. La relación molar de ambos conjugados fue de 19:1 y 31:1 respectivamente.
La antigenicidad de ambos conjugados fue similar a la de los lipooligosácaridos determinada por inmunodifusión doble. La inyección intramuscular o subcutánea produjo aumento de 350 a 700 veces en IgG antilipooligosácarido después de dos inyecciones la inmunogenicidad del conjugado se mejoro por medio de formulación con lípido A monofosforilo más diminocolato de trihalosa.
En conejos, el antisuero inducido por el conjugado tuvo actividad bactericida mediada por complemento contra cepas homólogas y heterólogas de M. catarrhalis. Estos resultados indican que el conjugado de lipooligosácarido detoxificado es un buen candidato para inmunización contra infecciones causadas por M. catarrhalis.
Un aspecto importante a considerar son los niños asmáticos que están en riesgo creciente de inmunización baja, dado que su enfermedad recurrente con frecuencia ofrece como resultado visitas al pediatra con el padecimiento en fase aguda, a urgencia a subespecialidad o interconsulta en sitios donde no se administra vacunación de rutina. Por tal motivo se realizo un estudio para asegurar vacunación contra H. Influenzae en niños de 6 a 48 meses de edad con asma establecida en los primeros 15 meses de vida, siendo observados en centro de atención terciaria. Los que se valoraron no tenían vacunas requeridas con DPT, sarampión, rubéola, parotiditis o poliovirus a la edad de 24 meses, con asma de moderada a grave, recibieron vacuna H. influenzae.
Las observaciones permitieron concluir que los niños pequeños con asma de moderada a grave deben recibir inmunizaciones rutinaria anti H. Influenzae ya sea por el pediatra o subespecialista.
La facilidad de vacunación polivalente e introducción de nuevas vacunas permite extender los programas de medicina preventiva a más población, evitando contagio originador de infecciones endémicas o epidemias.
Dr. PEDRO RAMON PORTILLA GOMEZ
Ciudad de México, Mayo de 1999
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